Geneetika – lahutamatu osa vähiravist

Meditsiinigeneetikast on saanud vähiravi lahutamatu osa. Aasta viimases „Tervisepooltunnis” on külaliseks Regionaalhaigla meditsiinigeneetik dr Laura Roht ja teemaks pärilike kasvajate teket põhjustavad geenimuutused. Millist rolli mängib geneetika vähiravis? Millistele inimestele oleks soovitatav teha geneetiline uuring, et välja selgitada vähki haigestumise tõenäosus? Millal tasub kaaluda rinnavähi riskist tulenevalt rindade profülaktilist eemaldamist? Kas rinnavähk ohustab ka mehi? Milline on Eesti geneetiliste uuringute tase võrreldes maailma tippudega? 

 

 

Kui valiksime tänavalt juhusliku inimese ja teeksime talle uuringu, siis mil määral saame praeguste meetodite ja teaduse arengu juures hinnata tema vähki haigestumise tõenäosust?

Valides juhusliku inimese tänavalt, on meil võimalik talle teha vähipaneeli analüüs, kus on 113 pärilike kasvajate sündroomiga seotud geeni. Kui me nende seast ühtegi pärilikku muutust ei tuvasta, siis saame öelda, et inimesel ei ole suure tõenäosusega keskmisest kõrgemat riski haigestuda pahaloomulisse kasvajasse. Teame tänu Eesti Geenivaramu uuringutele, et BRCA1 (inglise keeles Breast Cancer 1) ja BRCA2 geenide, mis on seotud päriliku rinna- ja munasarjavähi sündroomiga, muutuste sagedus meie populatsioonis on 1:150. Küsimusele on seega keeruline ühest vastust anda, aga üldjoontes suudame öelda, kas inimesel on keskmisest kõrgem risk elu jooksul pahaloomulise kasvaja tekkeks, vastavalt sellele, kas leiame pärilikke muutuseid või mitte. Kui leiame, siis saame juba täpsustada, kui suured on riskid ja milliseid organsüsteeme see puudutab.

Eeldame, et inimesel on avastatud risk. Kuidas peaks ta selle teadmisega edasi elama ja kas on võimalik midagi ette võtta, et risk ei realiseeruks?

Annab küll, sõltuvalt sellest, mida me leiame. Psühholoogiliselt on olukord kindlasti keeruline ja seetõttu on meil enne uuringuid ette nähtud nõustamine. Et inimene saaks aru, milliseid analüüse me teostame ja mida tulemus tema jaoks tähendab. Selgitan oma patsientidele, et kui uuringu tulemus on teada, siis sealt me enam tagasi minna ei saa. Selle teadmisega tuleb edasi elada. Inimesed on erinevad. Mõne jaoks on uudis suur stress ja ta vajab psühholoogilist abi. Teine jällegi arvab, et riskist teadasaamine on hea ning otsib võimalusi riski langetamiseks. Siin mängib rolli ka see, kas inimesel juba on kasvaja või on meil terve inimene, kellel leitakse geenimuutus.

Kui tervel inimesel leitakse pärilik geenimuutus, kas ta peaks siis edaspidi olema tihedama jälgimise all? On tal võimalik astuda preventiivseid samme, et riski vähendada?

Jällegi on oluline, mida me täpselt leiame. Rääkides kõige sagedasemast päriliku kasvaja sündroomist - pärilik rinna ja munasarjavähi sündroom, mis on seotud BRCA1 ja BRCA2 geeni muutusega - siis kui tuvastame selle tervel noorel inimesel, on tal variant jääda süvendatud jälgimisele. Alternatiivina saab ta valida rinnanäärmete profülaktilise eemaldamise. Rinnad hiljem taastatakse. Minu kogemus näitab, et selline otsus sõltub paljuski pereelust. Kui naine on noores eas näinud ema, tädi või õde, kellel on rinnavähk ja seda väga laastavas vormis, siis nad pigem eemaldavad rinnad, mitte ei jää jälgima. Günekoloogilise poole pealt peame arvestama, et kui leiame noorel naisel muutuse, siis on nad tihtipeale fertiilses eas. Neil ei ole veel lapsi või soovivad nad rohkem lapsi saada. Munasarjad ja munajuhad soovitatakse, sõltuvalt geenist, 35-40. või 40-45. eluaasta vahemikus riskide langetamiseks profülaktiliselt eemaldada, aga see sõltubki naise soovist. Kas ta tahab veel lapsi saada või mitte.
Teame aga seda, et günekoloogilisest aspektist pole jälgimine hetkel efektiivne. 

Meedias leidis palju kajastust Angelina Jolie juhtum 2013. aastast. Paljud ei mõistnud, miks pidi ta nii radikaalse meetodi kasuks otsustama. Kas vähi tekkerisk on siis tõesti nii suur, et õigustab rinnanäärmete ja munasarjade eemaldamist?

Angelina Jolie juhtum andis diagnostika osas hüppe ka Eestis. Alates 2014. aastast on meil olnud võimalik teha uuringuid järgmise põlvkonna sekveneerimisega, kus saab korraga vaadata paljusid geene. Enne seda vaadati eraldi üksikuid geene, mis oli palju ajamahukam. Näemegi, et hüpe toimus 2015. aastal, kui hakati palju rohkem testima ning trend on siiani ajas kasvav.
Selline meede on näidustatud, sest riskid on tõesti väga kõrged. BRCA1 ja BRCA2 rinnavähi riski varasemad numbrid on olnud isegi 90% juures. Nii ühe kui teise rinnavähi risk on väga kõrge. Nüüd öeldakse, et risk on üle 60%. See sõltub kindlasti sellest, kui palju on rinna- ja munasarjavähi riskiga isikuid pereloos. Munasarjavähi risk on BRCA1 puhul 40-50%, BRCA2 puhul jääb see madalamaks. Kui me võtame ära organid, kus vähk saab tekkida, siis sellega langetame drastiliselt vähi tekkeriski. Meditsiinis ei ole küll kunagi nulli ega sadat, aga sellega saame siiski viia tõenäosuse nulli lähedale.

Kui risk on nii kõrge, siis kas ei oleks mõistlik teha elanikkonnale massiliselt skriiningut, et leida BRCA1 geenimutatsiooniga inimesed varakult üles ja vähendada eluohtlike juhtude arvu?

Väga õige küsimus. Arvestades seda, et meil on personaalmeditsiini ajastu, siis on personaalmeditsiiniga tegelevad juhtgrupid asja käsile võtnud ka rinnavähi osas ning püüavad kõige optimaalsemat ja kulutõhusamat varianti välja töötada. Eesmärk on leida inimesed õigel ajal üles, nende BRCA1 ja BRCA2 muutused tuvastada ja saata nad jälgimisele. 
Asja mõte seisneb selles, et inimesed oleksid süvendatud jälgimisel ja kui kasvaja tekib, siis avastame selle varem, ravi on edukam ning suremus langeb. 

Inimesed, kellel ei ole pereloos vähijuhtumeid, kas ka nemad võivad ohtlikku geeni kanda?

Absoluutselt. Sugupuud on erinevad. Näeme ka terveid inimesi, kellele joonistame sugupuu ja märgime kokku kolm põlvkonda, ent ei tuvasta ühtegi tüüpilist kasvajat. Päriliku rinna- ja munasarjavähi sündroomi puhul on tüüpilised kasvajad rinnavähk, munasarjavähk, meestel eesnäärmevähk, kõigil pankrease ehk kõhunäärmevähk. Ja võibki olla, et me ei leia ühtegi neist kasvajatest, kuid ometi inimesel tuvastatakse geenimuutus. 
Sündroomi puhul tuleb ära märkida, et see ohustab ka mehi, mitte ei ole seotud ainult naiste rinnavähiga. Meestel võib see samuti rinnavähki põhjustada. Kuna meestel on sündroomiga seotud riskid palju väiksemad, siis võib see varjatult päranduda. Näiteks on meesliinis eesnäärmevähk, hilisemas eas meestel sage kasvaja, aga ei ole tüüpilist rinna- või munasarjavähki. Siis ei osatagi arvata, et siin võiks olla midagi pärilikku.

Me rääkisime rinnavähi puhul radikaalsest abinõust nagu rindade eemaldamine. Kas ka meestel on sarnast praktikat? Näiteks eesnäärmevähi puhul eesnäärme eemaldamine.

Sellist praktikat ma küll ei tea. Mainin veel, et rinnavähiga seoses on ka teisi geene, millega ei kaasne nii kõrgeid riske, nagu BRCA1 ja BRCA2 geenid. Viimaste puhul on näidustatud profülaktilise operatsiooni kaalumine. On ka mõõduka riskiga geene, mille puhul soovitatakse ainult süvendatud jälgimist. Vahel on nii, et kui rindade eemaldamine ei ole otseselt näidustatud, aga peres on palju rinnavähijuhte, siis kaalume seda ikkagi. Ka juhendid ütlevad vahel, et ei ole piisavalt infot operatsiooni soovitamiseks, aga otsus tuleb teha pereanamneesi põhjal.
Ent nii kõrgeid pärilikke riske eesnäärmevähi profülaktiliseks operatsiooniks, nagu on naistel rinnavähi puhul, ma küll ei tea.

Kui geenianalüüside tulemusest riski ei leita, siis kui suur on oht ikkagi elu jooksul vähki haigestuda? On ju olemas ka muid vähivorme, mis pole pärilikud.

Ütleme nii, et kellelegi ei saa öelda, et teil elu jooksul kindlasti vähki ei teki. Kahjuks näeme, et tegu on kasvava trendiga ja vähki haigestumise iga järjest nooreneb. Uuringud näitavad, et umbkaudu 30% inimestest saab elu jooksul kasvaja. 
Märgin siinkohal, et enamus kasvajaid on juhuslikud, mitte pärilikud. Kõik kasvajad on geneetilised, aga on vahe, kas nad on juhuslikud ehk seal ei ole päriliku geeni muutust, mis mõjutaks kogu suguvõsa, või on nad pärilikud ja tuleb hakata jälgi ajama, keda veel täiendavalt geneetiliselt uurida. Rusikareegel ütleb, et üldistatult 5-10% kõikidest kasvajatest on pärilikud. Täpne protsent sõltub konkreetsest paikmest.

Kas me liigume suunas, et konkreetset geneetilist viga on võimalik korrigeerida ja sellega vältida kasvaja teket?

Geeniteraapia kui selline on olemas ja paljude haiguste puhul kas kliinilistes uuringutes või juba reaalselt katsetatud. See puudutab aga ainult pärilikke kasvajaid. Juhuslike kasvajate puhul on erinevate faktorite tõttu raske konkreetsele veale näppu peale panna. Kindlasti teame, et DNA vigade tekkeriski tõstab ebatervislik eluviis: suitsetamine, liigne alkoholi tarbimine, ebatervislik toitumine. Eriti esimesed kaks. Kui kasvaja on juba tekkinud, siis n-ö geneetiline vigade parandus ei muuda enam midagi. Nii et geeniteraapiast saame rääkida ikkagi ainult pärilike kasvajasündroomide kontekstis.
Oletame, et naine on terve, tal leitakse BRCA1 geenimuutus ja ta jääb süvendatud jälgimisele või otsustab teha profülaktilised operatsioonid. Tal on aga kaks tütart, kes on lapseeas. BRCA1 lapseeas rolli veel ei mängi, ent muutub oluliseks täiskasvanueas. Kuna neil on ema poolt 50% tõenäosus ka BRCA1 geenimuutuseks, siis on soovitatav geneetiku juurde tulla. Ja siis ma alati ütlengi, et me ei tea, mida me 10 või 20 aasta pärast räägime. Võib-olla on meil üks süst, mis parandab BRCA1 geeni ära ja ei olegi enam vajadust profülaktiliseks operatsiooniks. Mõelda tuleb suurelt.

Kas tulevikus suudame neid geenivigu parandada?

Jah, neid uuringuid on tehtud ja mehhanismid on välja töötatud. Isegi Nobeli preemia on selle eest suhteliselt hiljuti saadud. Teoreetiliselt on see kõik võimalik ja ka meil endil on näitajaid meediast läbi käinud. Küll rohkem ainevahetus- või lihashaiguste kontekstis, kus on tehtud patsientidele geeniteraapiat. See ei ole enam tulevikumuusika, vaid tänapäeva reaalsus.

Kuidas on võrreldav Eesti geneetika tase maailma tippudega?

Ma tean, et meie uuringuvõimaluste tase on väga hea ja võrreldav nii Euroopa kui USA tippkeskustega. Meil on võimekus, mida paljudel ümbritsevatel Euroopa riikidel pole - teha eksoomi sekveneerimise uuringut. Sellega saab vaadata kõikide geenide kodeerivaid osi, mille pealt toodetakse valku. See teenus on osa meie rutiinsest tööst ja ka haigekassa teenuste hulgas. Samm edasi on kindlasti genoomi sekveneerimine, kogu pärilikkusaine uurimine. See võimekus on teatud teadusprojektide raames meil olemas. Siia tulevad lisaks DNA ja RNA sekveneerimised, kus meil on samuti teatud võimekus olemas. Nii et tegelikult oleme väga heas seisus. Välismaa kolleegid on alati positiivselt üllatunud. 

Kui meid kuulavad inimesed, kellel on suguvõsas rinnavähi esinemissagedus kõrge, siis mida te neile soovitaksite?

Geeniuuringutele tulekuks peavad teatud kriteeriumid olema täidetud. Alustame võimalusel uuringuid inimesest, kellel on endal kasvaja juba olnud, kas siis rinna- või munasarjavähk. Vahel on mõlemad ühte inimest tabanud. Nii on suurim tõenäosus leida üles pärilik geenimuutus. Sealt edasi saame juba pereliikmeid uurida. 
Faktoriks on see, kui pereliikmete seas on noori inimesi, meie mõistes alla 50-aastased, kellel on olnud rinnavähk või on mitmeid sugulasi, kellel on 50-65-aastaselt olnud rinnavähk. Meestel rinnavähk või naistel munasarjavähk hoolimata vanusest. Siis tasub võimalusel saata geneetiku konsultatsiooni see inimene, kellel kasvaja hetkel on või on varasemalt olnud. Tihtipeale teised arstid- günekoloogid, onkoloogid, kasvajatega tegelevad kirurgid, tellivad ise vajaliku analüüsi ja meie tegelemegi ainult nõustamise poolega. 
Kindlasti peaks ka perearste harima. Julgustan perearste kasutama geneetiku e-konsultatsiooni võimalust, et küsida nõu, kas on mõtet suunata patsienti geneetiku juurde ja kas antud patsient on sugupuust õige inimene, kellest uuringuid alustada.

Kas me liigume suunas, kus edaspidi kõik rinnavähi või munasarjavähiga haigetele tehakse geeniuuring? On sellel tulevikus mõtet?

Ma jään endiselt seisukohale, et seda võiks kaaluda vastavalt kriteeriumitele ja siin ongi arsti roll hinnata, kas geneetik peaks joonistama välja kolm põlvkonda sugupuud või saab vastuse lihtsamalt. Küsides, kas kellelgi on olnud suguvõsas rinna- või munasarjavähki, meestel rinna- või eesnäärmevähki ja mis vanuses. Selle alusel saavad paljud asjad juba selgemaks.

Dr Laura Roht



Regionaalhaigla

Maovähist taastumine

Seekordne Tervisepooltunni episood on pisut erinev, sest vestleme mitte arsti, vaid patsiendiga. Meil on külas Revo Türk, 36-aastane kahe lapse isa Pärnust. Veidi üle aasta tagasi diagnoositi tal maovähk ning olles haigusega võidelnud, tahab Revo nüüd oma kogemusi, nõuandeid ja toetust teiste inimestega jagada.

Loe lähemalt
Pildil Marii koos koeraga

Võtan haigust kui õpetust teha edaspidi paremini

“On kaht tüüpi inimesi – ühed, kes võtavad haigust kui õpetust, teised kui kannatust. Ma üritan võtta seda kui õpetust teha edaspidi paremini,” sõnab Marii Pikkoja (34), kel diagnoositi rinnavähk 2021. aasta kevadel.

Loe lähemalt
Liisbeth

Ärge kunagi kaotage lootust ega usku paremale homsele

Liisbeth Raig: "Ärge kunagi kaotage lootust ega usku paremale homsele, sest ühel ilusal päeval ongi see parem homne käes." September on verevähi teadlikkuse tõstmise kuu. Verevähid moodustavad oma erinevate esinemisvormidega 7% kõikidest teadaolevatest vähiliikidest. Eestis saab pahaloomulise vereloomekasvaja diagnoosi igal aastal umbes 500 uut patsienti, kuid vaatamata sellele on teadlikkus verevähi olemusest kesine.

Loe lähemalt
Helleliina lugu

Ma ei lase end ebakindlusel häirida!

Rinnavähi diagnoosiga Helleliina Aluvee (27) haiguse tekkimise loos pole midagi loogilist ega mõistuspärast. Noor ja terve. Normaalselt elanud. Pole sõltlane. Töötab meditsiinis ja soovib teistele head. „Miks mina sain selle vähi?“ küsib ta. 

Loe lähemalt
Stewart Johnson

Musta huumoriga vähi vastu

Movembris kinolinadele jõudev Eesti film „Ühemeheshow” on inspireeritud stand-up koomiku Stewart Johnsoni elust. Uue komöödiafilmi inspiratsiooniallikas on ootamatult väga tõsine teema – munandivähk.  Küsimusele, miks Stewart Johnson suurel ekraanil oma munandivähi üle nalja viskab, on koomiku vastus lihtne: „Miks mitte. See teema ei tohiks inimeste jaoks nii raske olla. Minu arvates oli mul huvitav lugu, seega miks mitte selle üle nalja visata.“  Seejuures loodab Stewart, et avameelselt oma haigusest rääkides saab ta teistelegi abiks olla.

Loe lähemalt
Egle lugu

Minust ei sõltu muud, kui et ole õnnelik ja ela!

Iluteenindaja ja kolme lapse ema Egle Kõiv sai kolmiknegatiivse rinnavähi diagnoosi märtsis 2021. „Seni, kuni on raviplaan, on kõik hästi,“ on Egle veendunud.  „Minu lugu sai alguse kevadel 2021. Treenisin tihti jõusaalis, kuni ühel hetkel hakkasin tundma, et kõhuli harjutusi on ebamugav teha. Mul on eluaeg olnud suuremad rinnad, mistõttu ei pidanud ma seda kuidagi imelikuks, muutsin lihtsalt harjutusi.  Ma pole kunagi suitsetanud ja kuni 30. eluaastani olin ka täiesti arstivõõras inimene.

Loe lähemalt