Генетика – неотъемлемая часть лечения рака

Медицинская генетика стала неотъемлемой частью лечения онкологических заболеваний. Гостья последнего в этом году подкаста «Полчаса здоровья» – медицинский генетик Региональной больницы д-р Лаура Рохт, и поговорим мы с ней о генетических изменениях, которые приводят к образованию опухоли. Какова роль генетики в лечении рака? Каким людям рекомендуется генетическое исследование для установления вероятности онкологического заболевания? В каком случае имеет смыл задуматься об удалении груди в целях профилактики рака? Угрожает ли рак груди мужчинам? Насколько высок в Эстонии уровень генетических исследований по сравнению с мировыми лидерами?

Если мы выберем на улице случайного прохожего и проведем ему исследование, то насколько точно мы можем, с учетом современных методов и уровня развития науки, оценить вероятность того, что он заболеет раком?

Случайному прохожему мы можем провести панельный онкологический скрининг, при котором рассматриваются 113 генов, связанных с наследственным развитием опухолей. Если в этих генах мы не обнаружим ни одного наследственного изменения, то мы сможем сказать, что у этого человека с большой вероятностью нет выше среднего риска злокачественной опухоли. Благодаря исследованиям Генного фонда Эстонии мы знаем, что частота мутаций генов BRCA1 (Breast Cancer 1) и BRCA2, связанных с наследственным синдромом рака молочной железы и яичников, в нашей популяции составляет 1:150. Поэтому определенно ответить на вопрос сложно, но в целом мы можем сказать, что у человека в течение жизни вероятность развития злокачественной опухоли выше средней в соответствии с тем, найдем ли мы наследственные изменения. Если найдем, то можем уже уточнить, насколько велики риски и каких органов они касаются.

Предположим, что у человека установлен риск. Как ему с этим дальше жить, и можно ли что-то сделать, чтобы риск не стал реальностью?

Можно. В зависимости от того, что мы обнаружили. Психологически ситуация, конечно, сложная, поэтому у нас перед исследованиями предусмотрена консультация. Чтобы человек понял, какие анализы мы делаем и что результат будет для него означать. Я объясняю своим пациентам, что если результат исследования известен, то обратной дороги уже нет. С этим знанием придется жить дальше. Но люди разные. Для кого-то такая новость – большой стресс, и требуется психологическая помощь. Другой же считает, что знать о риске – это хорошо, и ищет возможности, как его снизить. Тут свою роль играет и то, имеется ли у человека уже опухоль или перед нами здоровый человек, у которого обнаружены изменения в генах.

Если у здорового человека обнаруживается наследственная генная мутация, оказывается ли он под более интенсивным наблюдением? Может ли он предпринимать превентивные меры для снижения риска?

Тут опять же важно, что мы нашли. Если говорить о наиболее частом генетическом опухолевом синдроме – наследственном синдроме рака молочной железы и яичников, который связан с мутациями генов BRCA1 и BRCA2, – то, если мы обнаруживаем его у молодого здорового человека, у него есть возможность проведения углубленного исследования. В качестве альтернативы можно выбрать профилактическое удаление грудных желез. Позже грудь будет восстановлена. Мой опыт показывает, что такое решение во многом зависит от семьи. Если женщина в молодом возрасте видела мать, тетю или сестру, у которой был рак груди, причем в очень разрушительной форме, она, скорее, удалит груди и не станет ждать. С гинекологической точки зрения мы должны считаться с тем, что, когда мы находим у молодой женщины изменения, она зачастую находится в фертильном возрасте. У нее еще нет детей или она хочет родить еще. Яичники и маточные трубы, в зависимости от генов, между 35 и 40 или 40 и 45 годами для снижения рисков рекомендуется в профилактических целях удалять, но это как раз зависит от желания женщины. Хочет ли она еще иметь детей.

И мы знаем, что в гинекологическом плане мониторинг сегодня неэффективен.

В СМИ было много информации о случае Анджелины Джоли в 2013 году. Многие не понимали, зачем она выбрала такой радикальный метод. Действительно ли риск развития рака настолько велик, что он оправдывает удаление молочных желез и яичников?

Случай Анджелины Джоли стал причиной диагностического скачка и в Эстонии. С 2014 года у нас можно проводить исследования методом секвенирования следующего поколения, при котором можно одновременно видеть множество генов. Раньше видели одиночные гены, и это занимало много времени. С 2015 года, когда люди стали проходить обследования значительно чаще, тенденция к росту тестирования до сих пор сохраняется.

Такая мера показана, потому что риски действительно высоки. Раньше показатели риска рака груди по BRCA1 и BRCA2 были даже около 90%. Так что риск развития как одного, так и другого рака груди очень велик. Теперь говорят, что риск более 60%. Это, конечно, зависит от того, сколько в семейной истории болезни человек с риском рака груди и яичников. Риск рака яичников по BRCA1 равен 40–50%, по BRCA2 – ниже. Если мы изымаем орган, в котором рак может развиться, мы серьезнейшим образом снижаем такую вероятность. Впрочем, в медицине никогда не бывает ни нуля, ни ста, но так мы все-таки делаем вероятность близкой к нулевой.

Если риск настолько высок, не лучше ли было бы провести массовый скрининг населения, чтобы на ранней стадии выявить людей с мутациями гена BRCA1 и снизить число смертельных исходов?

Очень хороший вопрос. Учитывая то, что у нас век персональной медицины, рабочие группы, которые ею занимаются, обратили внимание и на рак груди и стараются разработать оптимальный и рентабельный вариант. Цель в том, чтобы человека вовремя найти, выявить у него мутации этих BRCA1 и BRCA2 и отправить под наблюдение.

Смысл в том, чтобы человек находился под пристальным наблюдением, когда у него образуется опухоль, – тогда мы раньше ее обнаружим, лечение будет более успешным, и смертность снизится.

Люди, у которых в семье не было случаев рака, – они тоже могут быть носителями опасного гена?

Абсолютно. Но генеалогические древа разные. Мы встречаем и здоровых людей, для которых составляем генеалогическое древо рассматриваем целых три поколения и не находим в них ни одного типичного случая опухоли. При наследственном синдроме рака молочной железы и яичников типичными опухолями являются рак груди, рак яичников, у мужчин – рак предстательной железы, у всех – рак поджелудочной железы. И может оказаться, что мы не найдем ни одной из этих опухолей, хотя вообще-то у человека выявлена генетическая мутация.

Относительно синдрома нужно отметить, что он угрожает и мужчинам, он связан не только с раком груди у женщин. Рак груди бывает и у мужчин. Поскольку у мужчин связанные с синдромом риски ниже, он может наследоваться скрыто. Например, по мужской линии может присутствовать рак предстательной железы – распространенная опухоль у мужчин более позднего возраста, – однако нет типичного рака груди или яичников. Тогда нельзя и подумать, что здесь есть что-то наследственное.

В отношении рака груди мы говорили о такой радикальной мере как удаление молочных желез. Есть для мужчин похожая практика? Например, удаление простаты при раке простаты?

О такой практике мне неизвестно. Отмечу еще, что в связи с раком груди есть и другие гены, с которыми не связаны такие высокие риски, как с BRCA1 и BRCA2. А по поводу этих генов показан вариант рассмотрения профилактической операции. Существует гены и с умеренным риском, по ним рекомендовано только более пристальное наблюдение. Иногда бывает, что мастэктомия непосредственно не показана, но в семье много случаев рака груди, – тогда мы все равно рассматриваем возможность этой операции. И инструкции иногда говорят, что, если нет достаточной информации для того, чтобы рекомендовать операцию, решение следует принимать на основании семейного анамнеза.

Однако о таких высоких наследственных рисках для профилактической операции предстательной железы, как у женщин в случае рака груди, мне неизвестно.

Если по результатам генетического анализа рисков не обнаружено, насколько велика опасность в течение жизни раком все-таки заболеть? Ведь есть же и другие формы рака, которые не являются наследственными.

Скажем так: никому нельзя сказать, что у вас в течение жизни рак не разовьется точно. К сожалению, мы видим, что речь идет о нарастающей тенденции, онкологические заболевания молодеют. Исследования показывают, что примерно у 30% людей в течение жизни образуются опухоли.

Тут я отмечу, что большинство опухолей – случайные, не наследственные. Все опухоли являются генетическими, но есть разница между тем, когда они случайные, т. е. там нет наследственного изменения генов, которое влияло бы на весь род, и когда они наследственные, и нужно искать, кому еще требуются генетические исследования. Можно с большой уверенностью говорить, что в целом 5–10% всех опухолей являются наследственными. Точный процент зависит от конкретной локализации.

Движемся ли мы в том направлении, что конкретную генетическую ошибку можно будет скорректировать и таким образом избежать развития опухоли?

Генная терапия как таковая существует, и по многим заболеваниям проведены либо клинические, либо уже реальные испытания. Но это касается только наследственных опухолей. При случайных опухолях из-за ряда различных факторов трудно указать пальцем на конкретную ошибку. Мы определенно знаем, что риску возникновения ошибок в ДНК способствует нездоровый образ жизни – курение, чрезмерное употребление алкоголя, неправильное питание. Особенно первые два фактора. Если опухоль уже возникла, то, так сказать, генетическое исправление ошибок здесь уже не поможет. Поэтому о генной терапии мы можем говорить все-таки только в контексте наследственных опухолевых синдромов.

Предположим, женщина здорова, у нее находят изменения в гене BRCA1, она остается под углубленным наблюдением или решается на профилактические операции. А у нее две маленькие дочери. В детском возрасте BRCA1 еще роли не играет, однако он становится важным у взрослого. Поскольку у них со стороны матери 50-процентная вероятность мутации BRCA1, лучше им посетить генетика. И в таких случаях я всегда говорю, что мы не знаем, что будет через 10 или 20 лет. Может быть, у нас будет один укол, который починит ген BRCA1, – и не нужно будет больше никакой профилактической операции. Мыслить нужно масштабно.

Значит, в будущем мы сможем исправлять эти генетические ошибки?

Да, такие исследования проведены, механизмы разработаны. Даже Нобелевская премия за это сравнительно недавно получена. Теоретически всё это возможно, и у нас у самих в СМИ проходила информация. Хотя это больше в контексте метаболических или мышечных заболеваний – где применяют генную терапию. Но это уже не завтрашний день, а современная реальность.

Насколько уровень эстонской генетики сопоставим с мировыми вершинами?

Насколько мне известно, уровень наших исследовательских возможностей очень высок и сравним как с лучшими европейскими, так и с американскими центрами. У нас есть возможности, которых у многих окружающих нас стран Европы нет – мы можем секвенировать экзом. Это позволяет рассмотреть кодирующие части всех генов, по которым образуются белки. Такая услуга – часть нашей рутинной работы, она входит в перечень услуг Больничной кассы. Шагом вперед, конечно, станет секвенирование генома, всего наследственного материала. Такие возможности у нас в рамках определенных исследовательских проектов есть. Сюда нужно добавить также секвенирование ДНК и РНК, где мы тоже кое-что умеем. Так что по факту всё у нас отлично. Зарубежные коллеги всегда оказываются приятно удивлены.

Если нас слушают люди, у которых в семье высока частота появления рака груди, что бы Вы им посоветовали?

Для проведения генетических исследований должны быть выполнены определенные условия. По возможности мы начинаем с людей, у которых уже было новообразование – или рак груди, или рак яичников. Иногда человека поражают и тот, и другой. В таком случае выше вероятность найти наследственные генетические изменения. И вот дальше мы начнем обследовать членов семьи.

Важным фактором является наличие в семье молодых людей, а это в нашем понимании до 50 лет, у которых был рак молочной железы, или нескольких родственников 50–65 лет, перенесших эту болезнь. Также важен рак груди у мужчин и рак яичников у женщин, независимо от возраста. Тогда по возможности следует направить на генетические исследования человека, у которого опухоль имеется в настоящий момент или у которого она была. Нередко другие врачи – гинекологи, онкологи, занимающиеся опухолями хирурги – сами заказывают необходимые анализы, и тогда мы только консультируем.

Нужно, конечно, обучать семейных врачей. Я призываю их пользоваться возможностью генетической электронной консультации, куда можно обратиться за советом по поводу того, стоит ли направлять пациента к генетику, правильный ли это в генеалогическом древе пациент, чтобы с него начинать исследования.

То есть мы движемся в том направлении, когда все пациенты с раком груди или яичников будут проходить генетические исследования?

Я по-прежнему считаю, что к этому нужно подходить в соответствии с критериями, и тут как раз роль врача в том и состоит, чтобы оценить, должен ли генетик рисовать три поколения генетического древа или ответ можно получить проще – спросив, был ли у кого-то из родственниц рак груди или яичников или рак груди или предстательной железы у родственников и в каком возрасте. Уже по одному этому многое становится ясно.