Kiiritusravi

Regionaalhaigla onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku koosseisu kuuluvas kiiritusravi keskuses ravitakse ca 60% kõikidest kiiritusravi saavatest haigetest Eestis.

Kiiritusravi keskuse põhieesmärk on tagada patsientidele õigeaegne juurdepääs tõhusale, teaduspõhisele, tehnoloogiliselt uuenduslikule ja ohutule kiiritusravile. Teostame nii hea- kui pahaloomulistele kasvajate kiiritusravi vastavalt rahvusvahelistele ravijuhistele. Kiiritusravi meeskonda kuuluvad kiiritusravi arstid (onkoloogid), meditsiinifüüsikud, dosimetristid, radioloogiatehnikud, õed, hooldajad, insenerid ja sekretärid. Kiiritusravi arstid osalevad pahaloomuliste kasvajate multidistsiplinaarsetes paikmepõhistes konsiiliumites ja konsulteerivad kiiritusravi vajavaid patsiente ka Ida- ja Lääne-Tallinna Keskhaiglas, Tallinna Lastehaiglas ning suunatuna teistest Eesti raviasutustest. Iga kasvajapaikme ravile on spetsialiseerunud vastav kiiritusravi onkoloog.

Meie jaoks on väga oluline iga patsient, teeme kogu meeskonnaga pingutusi parima ravitulemuse saavutamiseks!

50% esmastest vähihaigetest saavad kiiritusravi kas iseseisva ravimeetodina või kombineerituna teiste vähiravi liikidega. Kiiritusravi kasutab ioniseerivat kiirgust, mis kahjustab vähirakke ning blokeerib nende võime jaguneda ja paljuneda. Kiirgus ei hävita vähirakku kohe – see võib võtta tunde, päevi või nädalaid ning enamasti see protsess jätkub peale ravi lõppu. Raviefekti hindavad uuringud tervistava ravi korral läbitaksegi kõige varasemalt kolm kuud pärast ravi. 

Kiiritusravi eesmärk on saavutada maksimaalne kiirgusdoos kasvajas säästes samal ajal terveid kudesid. Enamik kasvaja läheduses paiknevaid normaalsete kudede rakke suudavad kahjustusest paraneda. Normaalsetel kudedel on rahvusvaheliste andmete alusel kehtestatud soovituslikud doosipiirangud, mis võimaldavad ennustada kõrvaltoimete esinemist ja nende tõsidust. Doosipiirangu ületamine võib olla mõnel juhul vajalik ja vältimatu kasvaja kontrolli saavutamiseks, kuid soovitusliku doosipiirangu ületamine ei tähenda tingimata, et kõrvaltoime esineb – nende esinemise tõenäosus lihtsalt suureneb. Soovituslikke doosipiiranguid leiab paikmepõhistest QUANTEC (Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic) juhenditest. 

Raviviisid

Kiiritusravi jaguneb kaheks:

• Väliskiiritusravi, kus kasutatakse  footon- või elektronkiirgust, viimasel ajal üha rohkem ka raskeid osakesi, millest levinumad on prootonid. Ravi ajal suunatakse kõrge energiaga ioniseerivad kiired kasvajale mitmest eri suunast, et vähendada kiiritusdoosi nahale ja kasvajat ümbritsevatele normaalkudedele. Väliskiiritusravi viivad läbi kiiritusravi tehnikud. Väga oluline on patsiendi täpne positsioneerimine igal raviseansil. Positsioneerimine toimub märgistuste, laserite ja piltjuhitud kiiritusravi (IGRT) abil. Pärast positsioneerimist lahkuvad kiiritusravi tehnikud ruumist, kuid patsienti jälgitakse kaamerate vahendusel. Protseduur on valutu ja raviseansi ajal patsient kiirgust ei tunneta. Väliskiiritusravi protseduur kestab 15–20 min, millest kiiritusravi toimub vaid ca 5 minutit. Väliskiiritusravi protseduuride ajal ei muutu patsient radioaktiivseks.
• Kehaõõne- või koesisene lähiravi ehk brahhüteraapia - brahhüteraapias viiakse kiirgusallikas vahetusse kontakti kasvajaga ja protseduurid toimuvad enamasti üldnarkoosis. Ravi planeerimine viiakse läbi sarnaselt väliskiiritusravile. Pärast protseduuri viiakse patsient ärkamistuppa. Ärgates võib patsient minna koju või olles haiglaravil, oma palatisse. Patsient ei ole peale protseduuri radioaktiivne ega ohtlik teistele inimestele.

Ravi eesmärgid

Kiiritusravi rakendatakse kas tervistava eesmärgiga või kasvajast tingitud vaevuste leevendamiseks.

Tervistava ravi eesmärgiks on kasvajarakkude täielik hävitamine ja seeläbi haigusest paranemine. Kiiritusravi kasutatakse iseseisva ravimeetodina mitmete kasvajate ravis, kus on oluline organi ja selle funktsiooni säilitamine. Parima ravitulemuse saavutamiseks rakendatakse osadel kasvajatel kiiritusravi kas operatsioonieelselt või –järgselt. Mõningatel juhtudel kombineeritakse lokaalselt levinud kasvajate korral kiiritusravi  süsteemraviga (keemiaravi).

Palliatiivse kiiritusravi eesmärk on  kasvajast põhjustatud vaevuste leevendamine ja tuumori kasvu pidurdamine.

Kõrvaltoimed

Enne kiiritusravile tulekut võite tunda ärevust ja see on igati normaalne, kuid antud ravimeetod on paikse toimega ja enamasti hästi talutav. Nagu iga raviga, võib kiiritusravi ajal tekkida kõrvaltoimed, mis varieeruvad indiviiditi ning sõltuvad kiiritatavast piirkonnast ja ravidoosist. Ravi ajal hävivad kasvajarakud, kuid mõjutatud saavad ka normaalsed rakud kasvajakoe vahetus ümbruses. Raviprotsessi eel ja ajal jälgib kõrvaltoimete osas patsienti regulaarselt nii kiiritusravi arst kui ka õde. Vastava väljaõppe saanud õe vastuvõtul toimub ka patsiendi juhendamine kiiritusreaktsioonide hooldamiseks. Vajadusel kaasatakse meeskonda toitumisnõustaja. Kiiritusravi tõttu juuste väljalangemist enamasti ei teki (v.a peaaju kiirituse puhul). Ravijärgselt kõrvaltoimed leevenduvad.

Mõned võimalikud raviaegsed kõrvaltoimed: väsimus, naha hellus, punetus, limaskestade valulikkus, maitsetunde muutumine, sagenenud urineerimine, kõhulahtisus. Lugege täpsemalt: kiiritusravi ja selle kõrvaltoimed.

Kiiritusravi plaan

Kui patsiendile on määratud kiiritusravi, koostatakse esmalt kiiritusravi plaan. Kiiritusravi planeeritakse peamiselt kompuutertomograafia (KT) abil, kasutades erinevaid fikseerimisvahendeid nagu immobiliseerimisalused ja personaalsed maskid. Mida väiksem on kiiritatav piirkond, suurem ravidoos ning täpsem ravimeetod, seda olulisem on patsiendi immobiliseerimine raviasendis.

Üha enam kasutatakse planeerimiseks ka magnetresonantstomograafiat (MRT) ja positronemissioonitomograafia (PET) uuringuid. MRT põhine planeerimine on kasutusel paikmetel, kus on vajalik eristada pehmeid kudesid suurema detailsusega, kui need paistavad KT ülesvõttel. Ainult MRT põhine planeerimine on kasutusel eesnäärme kiiritusravi planeerimisel, selle kohta saab lugeda täpsemalt siit: Eesnäärmevähi kiiritusravi MRT-põhine planeerimine.

Esimesel korral tehakse kiiritatavast piirkonnast KT või MRT  ülesvõtted ning seejärel koostavad arst ja meditsiinifüüsik kiiritusravi plaani. Arst määratleb kiiritatava kasvaja mahu, seansside arvu ja ravidoosi, kiiritatavasse piirkonda jäävad terved koed ja kriitilised organid. Meditsiinifüüsik koostab raviplaani, valib ravitehnika ja teeb doosiarvestuse. Sihtmahu (kasvaja, kasvaja looži ja/või haaratud lümfisõlmede) ravidooside valikul jälgitakse rahvusvahelisi ravijuhendeid ja teadusuuringute tulemusi, kriitiliste ehk normaalsete kudede doosi piiramisel jälgitakse samuti rahvusvahelisi soovitusi (näiteks QUANTEC) võttes arvesse iga patsiendi eripära ja ravi eesmärki. 

Olenevalt ravist võib toimuda enne esimest kiiritusravi seanssi simulatsioon kompuutertomograafi abil (ravi alustamise päeval). Patsiendi kehale või maskile tehakse positsioneerimiseks vajalikud märgistused, mida peab hoidma alles ravi lõpuni. Märgistused ei sega patsiendil ennast pesta.

Kiiritusravi teostamise täpsusel on oluline patsiendi paigalduse kontroll ja organite liikumise jälgimine. Selle teeb võimalikuks piltjuhitav kiiritusravi (image guided raidotherapy IGRT), kus erinevate kuvamismeetoditega raviruumis on võimalik võrrelda raviplaneerimise pilte enne raviseanssi tehtuga.

Hingamisega kohandatud kiiritusravi ehk gatingu kasutuselevõtt võimaldab meil arvestada kasvaja liikumisega reaalajas. Nimetatud tehnikaga saab valida, millises hingamisfaasis kasvajat (kas sisse- või väljahingamisel) kiiritada ning säästa kiirgusest ümbritsevaid normaalkudesid. Antud meetod võimaldab kaitsta südant vasakpoolse rinnanäärme kiiritamisel ning leiab üha rohkem kasutust ka südame-ja kopsudooside vähendamise eesmärgil rindkere kasvajate ja lümfoomide ravis.

Tavaliselt ravitakse patsiente viiel korral nädalas esmaspäevast reedeni. Kokku võib ravikuur kesta 5 kuni 7 nädalat. Parima ravitulemuse saavutamiseks ei tohiks raviseansse vahele jätta.

Kiiritusravi keskuse struktuur

Kiiritusravi keskuse koosseisu kuuluvad

• I kiiritusravi statsionaarne osakond Mustamäe korpuse 12. korrusel – osakonnas teostatakse kiiritusraviga samaaegset süsteemravi.
• II kiiritusravi statsionaarne osakond Hiiu korpuses – osakond asub Mustamäe korpusest 6 km kaugusel, ravil käivate patsientide transpordi korraldab haigla.
• kiiritusravi protseduuride osakond Mustamäe korpuses 0. korrusel – osakonnas teostatakse nii kiiritusravi planeerimine kui ka kiiritusravi (väliskiiritusravi ja lähiravi). Samas kohas asub ka kiiritusravi registratuur 18. Üle 2/3 patsientide käivad ravil ambulatoorselt ja ei vaja hospitaliseerimist. 
• meditsiinifüüsika talitus

Kiiritusravi statsionaarses osakonnas XII korrusel tehakse ka samaaegset radiokemoteraapiat. Ambulatoorsete haigete samaaegne keemiaravi viiakse läbi päevaravi osakonnas.

2024. aastal raviti kiiritusravi keskuses üle 1800 patsiendi, tehti üle 35 000 väliskiiritusravi ja pea 400 lähiravi protseduuri. Kiiritusravi arstidel oli  üle 17 000 ambulatoorse vastuvõtu, kiiritusravi õdede iseseisvaid vastuvõtte ja konsultatsioone oli kokku üle 5600.

Keskuse töö tähtsaim näitaja on ravikvaliteet. Viimasel kümnendil on olulised investeeringud kiiritusravi seadmetesse saanud teoks tänu IAEA (Rahvusvaheline Tuumaenergiaagentuur) ja Regionaalhaigla edukale koostööle, mis on teinud võimalikuks kiiritusravi arendamise tänapäevasele tasemele.

2009. aastal läbisime IAEA/QUATRO rahvusvahelise auditi, mis päädis IAEA sertifikaadiga osakonna kui kompetentsikeskuse tunnustamisega. 2019. aastal läbisime peale mitmete uute ravitehnikate kasutuselevõttu taas IAEA/QUATRO auditi, kus taaskord tunnustati meid kompetentsikeskusena. Sõltumatuid dosimeetrilisi auditeid lineaarkiirenditel viiakse läbi iga aasta. 

Keskuse personal osaleb rahvusvahelistes kliinilistes ja teadusuuringutes, ilmunud on erinevaid  publikatsioone rahvusvaheliselt tunnustatud erialakirjanduses, oleme esinenud ettekannetega rahvusvahelistel konverentsidel.

Kiiritusravi keskuses teostatavad raviteenused

Kiiritusravi teostame erinevatele pahaloomulistele kasvajatele vastavalt rahvusvaheliselt tunnustatud ravijuhistele. Iga kasvajapaikme ravile on spetsialiseerunud vastav kiiritusravi onkoloog.

• Kasvaja kujuga kohandatud (konformne) kiiritusravi (3D-CRT)
• Intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi (IMRT)
• Mahuliselt moduleeritud kiiritusravi (VMAT)
• Hingamisega kohandatud kiiritusravi rinnanäärme kasvaja korral (respiratory gated radiotherapy)
• 4D-KT alusel kopsukasvajate kiiritusravi planeerimine
• MRT alusel planeeritud eesnäärme vähi kiiritusravi
• Piltjuhitud väliskiiritusravi (image guided radiotherapy, IGRT)
• Kiiritusraviga samaaegne süsteemravi (peamiselt radiokemoteraapia)
• Lähikiiritusravi (günekoloogilised kasvajad, pea- ja kaelapiirkonna kasvajad, sarkoomid, rinnanääre)
• Onkoloogiliste patsientide esmased ja korduvad vastuvõtud (ainult saatekirjaga)
• Kiiritatud haigete ravitulemuse hindamine ja järelkontroll polikliinikus
• Kiiritusravi õdede iseseisev vastuvõtt patsientide nõustamiseks, kiiritusreaktsioonide jälgimiseks ja raviks

Seadmed

• Viimase kuue-seitsme aastaga on loodud uue tänapäevase kiiritusravi planeerimise ja raviaparatuuriga kiiritusravi keskus.
• Kiiritusravi osakonnas on spetsiaalne kiiritusravi planeerimiseks kohandatud kompuutertomograaf-simulaator  (KT, GE LightSpeed RT16). Väliskiiritusravi planeerimiseks kasutame KT kõrval ka magnetresonantstomograafiat (MRT, GE Signa Artist 1.5T) ja positronemissioontomograafiat (PET).
• Väliskiiritusraviks kasutame firma Siemens Healthineers Varian Medical Systems Truebeam lineaarkiirendeid paljuleheliste kollimaatoritega (120 MLC) ja MV/kV (OBI) kuvamisseadmetega. OBI-seade võimaldab teha koonus-väljaga kompuutertomograafiat (CBCT), mis annab kolmemõõtmelise anatoomilise informatsiooni kasvaja ja kriitiliste organite paiknemisest kiiritusravi ajal.
• Lähiraviks kasutame firma Elekta AB Stockholm seadet Flexitron, mis võimaldab erinevaid õõne- ja koesiseseid aplikatsioone. Kuvamispõhist lähiravi planeerime röntgenülesvõtete, KT, MRT ja sonograafia abil.
• Kõikidel neljal lineaarkiirendil on võimalik teha intra- ja ekstrakraniaalset stereotaktilist kiiritusravi ehk radiokirurgiat (SBRT, SRS).
   

Koolitus ja koostöö

Keskuse personal osaleb aktiivselt õppetöös, rahvusvahelises koostöös, teadusprojektides ja kliinilistes uuringutes. Koolitame tudengeid (arstitudengeid, residente, meditsiinifüüsikuid, insenere, radioloogiatehnikuid, õdesid) Tartu Ülikoolist, Tallinna Tehnikaülikoolist ja Tartu Tervishoiu Kõrgkoolist. Meie mitmed kolleegid annavad tunde ka gümnaasiumites ja pakuvad praktilist õpet ning töövarjutamist kohapeal. Osaleme kliinilistes uuringutes ja tehnoloogia alases teadustöös, meil on teadusalased lepingud meie peamiste tehnoloogiapartneritega (Varian Medical Systems, Raysearch, GE Healthcare).

Meie peamised koostööpartnerid:

• Rahvusvahelise Tuumaenergiaagentuur (IAEA)
• European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO)
• Tartu Ülikool ja Tartu Ülikooli Kliinikum
• Tallinna Tehnikaülikool
• Tartu Tervishoiu Kõrgkool
• Tallinna Lastehaigla
• Tallinna keskhaiglad
• Eesti Onkoloogide Selts
• Eesti Biomeditsiinitehnika ja Meditsiinifüüsika Ühing

Meditsiinifüüsika talitus

Meditsiinifüüsika talitus on kiiritusravi keskuse lahutamatu osa, mis tagab tehnilise baasi patsientide kiiritusravi protsessis, teaduse arengus ja personali koolituses. Meditsiinifüüsikud on tervishoiutöötajad, kes on saanud spetsiifilise koolituse rakendusfüüsikas meditsiini valdkonnas. Meditsiinifüüsikud osalevad kogu kiiritusravi protsessis ja teevad koostööd teiste teadus-, tehnilise, meditsiinilise ja administratiivse personaliga. Füüsikute roll kiiritusravis seisneb kiiritusravi  planeerimises ning kiiritusravi seadmete testimises ja kalibreerimises, samuti uute ravimeetodite arendamisel ja juurutamisel.

Meditsiinifüüsikud teevad koostööd kiiritusravi arstidega raviplaanide koostamisel väliskiiritusravis ja lähiravis. Nad arvestavad, mõõdavad ja kontrollivad kiirgusdoose, et tagada kiiritusravi arsti määratud ravimahu õige doos. Meditsiinifüüsikud  jälgivad kiiritusravi seadmete korrasolekut kvaliteedi tagamise programmi abil. Kvaliteedi tagamise programm sisaldab tegevusi, mis on suunatud nõutava ravikvaliteedi ja täpsuse tagamiseks kogu kiiritusravi protsessis alustades planeerimisest kuni kiiritusravi teostamiseni. Meditsiinifüüsikud on ka kiirgusohutuse eksperdid ja vastutavad ioniseeriva kiirguse sihipärase ja ohutu kasutamise eest.

Kiirgustegevusload

Kiirgustegevuse tarbeks väljastab kiiritusravi keskusele tähtajalised kiirgustegevusload Keskkonnaamet, kes kontrollib kiirgustegevuse vastavust seaduses esitatud nõuetele. Kehtivad load leiab Keskkonnaameti keskkonnalubade registrist (loa omaja: Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA): KOTKAS - AVE v2.12.56 (envir.ee).