Kiiritusravi ja selle kõrvaltoimed

Kiiritusravil on kõrvaltoimeid, kuid neid on võimalik osaliselt vältida ja kindlasti leevendada.

Rena Tiigi, onkoloog-vanemarst, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku kiiritusravi keskus

Kätlin Tiigi, Kiiritusravi keskuse juhataja, Põhja-Eesti Regionaalhaigla.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises.
 
Pahaloomuliste kasvajate ravis on kasutusel mitmesugused ravimeetodid: kirurgiline ravi, kiiritusravi ning süsteemravi ja nende kombinatsioonid. Euroopas on hinnatud, et 50% patsientidest võiksid saada kiiritusravi ühe osana pahaloomulise kasvaja ravist. Peamised kiiritusravi paikmed on rinnanäärme-, eesnäärme-, kopsu-, günekoloogilised, pea- ja kaelapiirkonna, seedetrakti- ja ajukasvajad.

Kiiritusravi eesmärk on kasvajarakkude hävitamine ioniseeriva kiirgusega, see jaguneb kuratiivseks ehk tervistavaks ja palliatiivseks kiiritusraviks. Kuratiivse kiiritusravi puhul võib kiiritusravi olla ainuke onkospetsiifline ravi või kombinatsioonis mõne teise ravimeetodiga, näiteks keemiaraviga, mida kasutatakse laialdaselt pea- ja kaelapiirkonna ning günekoloogiliste kasvajate puhul. Kiiritusravi võib olla adjuvantne (järgneb mõnele ravimeetodile) või neoadjuvantne (eelneb mõnele ravimeetodile). Rinnanäärme kiiritusravi toimub adjuvantsena, järgnedes operatsioonile ja süsteemravile, ning pärasoolevähi kiiritusravi neoadjuvantsena, eelnedes operatsioonile. Palliatiivset kiiritusravi kasutatakse kasvajast tingitud sümptomite (nt valu, veritsuse) leevendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks.

Kiiritusravi tüübid

Sõltuvalt kiirgusallikast ja ravitava koe vahelisest distantsist jagatakse kiiritusravi kaheks: lähiraviks (brahhüteraapia) ja väliskiiritusraviks.

Lähiravi on kiiritusravi meetod, mille korral asetatakse kiirgusallikas kasvaja lähedale või kasvaja sisse ajutiselt (high dose rate, HDR-lähiravi) või alaliselt (low dose rate, LDR-lähiravi). Lähiraviprotseduurid on invasiivsed ja toimuvad üldanesteesias. HDR-lähiravi puhul kasutatakse kiirgusallikana gammakiirgajat (nt Ir-192), mis viiakse kasvajasse ajutiselt ja ravikordi on üldjuhul 3–4. Peamised paikmed on günekoloogilised kasvajad, lisaks tehakse HDR-lähiravi sarkoomidele, rinnanäärme-, söögitoru- ja nahakasvajatele. LDR-lähiravi puhul paigaldatakse kiirgusallikad kasvajasse permanentselt, kasutatakse väikse aktiivsusega radioaktiivseid preparaate, mis kiirgavad väikese läbitungimisvõimega kiirgust. LDR-lähiravi on ühekordne protseduur ja seda kasutatakse peamiselt eesnäärmekasvajate ravis. Lähiravi puhul ei ole patsient pärast ravi radioaktiivne ega teistele inimestele ohtlik.

Väliskiiritusravi on kiiritusravi meetod, mille korral suunatakse ioniseeriv kiirgus kasvajale kiirgusallikast, mis paikneb patsiendi kehast väljaspool. Selleks kasutatakse lineaarkiirendeid. Kiiratav kiirgus on suure energiaga röntgenkiirgus (alates 6 megavolti), sisuliselt on tegemist sama kiirgusega, mida kasutavad diagnostilised röntgenaparaadid, kuid kiire energia on sadu kordi suurem. Lineaarkiirendiga on võimalik tekitada ka elektronkiirgust, mida kasutatakse pindmiste kasvajate ravis või kasvajaloožile lisadoosi andmiseks. Väliskiiritusravis on kasutusel erinevad meetodid: konformne kolmemõõtmeline (3DRT), intensiivsusmoduleeritud (IMRT), mahtmoduleeritud (VMAT) ja stereotaktiline ehk täppiskiiritusravi (SRS, SBRT). Viimane neist on kõige uuem kiiritusravitehnika, kus fraktsioone on vähe ja fraktsioonidoosid on suured (kuni 20 Gy) ning seda on võimalik rakendada väikeste sihtmahtude puhul. Täppiskiiritusravi leiab üha enam kasutust oligometastaatilise kasvaja korral.

Kiiritusravi olemus

Kiiritusravi efekt põhineb ioniseeriva kiirguse tekitatud kahjustusel – otseselt või kaudselt kahjustatakse DNA-d, mille tagajärjel rakk sureb või paraneb. Kiiritusravi eesmärk on kahjustada ja surmata kasvajarakke, kuid paraku saavad kahjustada ka kiiritusvälja jäävad normaalsed rakud, põhjustades kõrvaltoimeid. Mida suuremad on doosid, seda parem on kontroll kasvaja üle, kuid seda suuremad on ka kõrvaltoimed. Kiiritusravis peab leidma kompromissi kasvaja kontrolli ja kõrvaltoimete raskusastme vahel.

Radiobioloogiliselt kasutatakse kiiritusravis terminit 5R, mis selgitab kiiritusravi olemust ja kõrvaltoimete teket:

• Reparatsioon – erinevad välisfaktorid (sh ioniseeriv kiirgus) võivad kahjustada rakke ja sellele järgneb kas raku surm või subletaalse kahjustuse parandamine. Kiirgus kahjustab kõiki rakke ja neil on reparatsioonivõime, kuid kasvajarakkudel on antud mehhanismid sageli häirunud, mistõttu ei ole subletaalse kahjustuse parandamine niivõrd efektiivne kui normaalsetel rakkudel. Sellest tulenevalt on kiiritusravi fraktsioneeritud – summaarne kiirgusdoos antakse osade ehk fraktsioonide kaupa mitme päeva/nädala vältel, fraktsioonide vahe peab olema vähemalt kuus tundi, andes aega normaalsete rakkude reparatsiooniks. Kasvajarakud samal tasemel repareerida ei suuda ja kasvaja hävib.
• Redistributsioon – raku kiirgustundlikkus eri rakutsüklites on erinev, G2/M-faasis on rakk kiirgusele tundlikum ja S-faasis kiirgusele vastupidavam. Andes kiiritusravi fraktsioneeritult, on suurem tõenäosus tabada rakku kiirgustundlikus faasis.Reoksügenatsioon – kiirguse mõju DNA-le on nii otsene kui kaudne, otsese mõju osakaal on tihti väiksem, sest DNA sihtmärgina on võrreldes rakuga väike. Kaudse kahjustuse efekt sõltub sellest, kui hästi on rakud hapnikuga varustatud ja kui palju on organismis vabu radikaale – mida parem on hapnikuga varustatus ja mida rohkem on vabu radikaale (mida suurem on organismi oksüdatiivne stress), seda suurem on kiirguse kaudne toime.
• Repopulatsioon – rakkude taasteke hävinenud rakkude asemel. Normaalsete varajaselt reageerivate kudede puhul algab repopulatsioon umbes kiiritusravi neljandal nädalal ja pikendades kiiritusravi üle nelja nädala, annab see positiivse efekti ja vähendab varajasi kõrvaltoimeid. Normaalsete hiliselt reageerivate kudede repopulatsioon algab pärast kiiritusravi. Kasvajarakkude repopulatsioon algab olenevalt histoloogiast 4.–5. ravinädalal, seepärast on oluline lisanduvate meetmete kasutuselevõtt, kui ravi kestab üle viie nädala, ja kiiritusravi ei tohi ka katkestada. Kõrvaltoimete vähendamiseks on kogudoosi hajutamine pikema aja peale hea, kuid see vähendab kasvaja kontrolli ja peab leidma kompromissi.
• Radiosensitiivsus – rakkude loomupärane kiirgustundlikkus, mis sõltub mitmest faktorist (rakutüübist, kasutatavatest ravimitest jm), näiteks on vererakud palju kiirgustundlikumad kui osteotsüüdid. Kasvajarakkude kiirgustundlikkus on samuti erinev ja see määrab ravi efektiivsuse.

Kõrvaltoimete tekkimise riski suurendavad ja raskusastet tõstvad tegurid:

• kiiritatava piirkonna suurus – mida suurem piirkond, seda suurem risk;
• kiirgusdoos ja kiiritusravi kestus – mida suurem doos ja mida pikem kiiritusravi, seda suurem on tõenäosus raskemateks kõrvaltoimeteks;
• riski suurendab eelnev ja samaaegne muu onkospetsiifiline ravi;kaasuvad haigused – riski suurendavad diabeet, hüpertoonia, ülekaalulisus, mõned nahahaigused;
• elustiil ja harjumused – riski suurendavad märkimisväärselt suitsetamine, alkoholi tarbimine, ülekaalulisus. 

Kõrvaltoimed

Kiiritusravi kõrvaltoimed jagatakse varajasteks ja hilisteks ning eristatakse üldiseid ja paikmepõhiseid kõrvaltoimeid.

Üldised kõrvaltoimed

Üldiste kõrvaltoimete alla kuuluvad väsimus ja nahareaktsioonid. Vähiga seotud väsimus on määratletud kui vähi ja/või vähiraviga seotud piinav, püsiv, subjektiivne füüsilise, emotsionaalse ja/või kognitiivse väsimuse või kurnatuse tunne, mis ei ole proportsionaalne hiljutise tegevusega ja häirib tavapärast toimimist. Väsimus võib ilmneda esimestel nädalatel ja kesta kuni kuid pärast kiiritusravi, väljendub tugevamini ja kauem, kui kiiritusravi kombineeritakse süsteemraviga.

Kiiritusraviaegset väsimust võib esineda kuni 80%-l patsientidest ja krooniline väsimus võib püsida kuni 30%-l patsientidest kuude kuni aastate jooksul pärast ravi. Seda mõjutavad ka kaasuvad haigused (diabeet, hüpertoonia), stress ja elustiilimuutus. Seetõttu soovitatakse tegeleda kaasuvate haiguste raviga, vältida stressi, puhata nii palju kui võimalik ja tegeleda oma hobidega. Samuti on soovitatav pikaajalise väsimuse korral patsiente jälgida aneemia, südame-veresoonkonna ja endokriinsüsteemi suhtes (nt kiiritusravist indutseeritud hüpotüreoidism).

Nahareaktsioonid

Nahareaktsioonid tekivad ainult kiiritusravi piirkonnas. Nahareaktsioonid on sagedasemad rinnanäärme, pea- ja kaelapiirkonna ning günekoloogiliste, pärasoole- ja eesnäärmekasvajate (perineaalpiirkonna) kiiritusravi korral. Riskifaktorid on ülekaal, samaaegne keemiaravi ja puudulik nahahooldus.

Varajased kõrvaltoimed on naha kuivus, punetus, kuumatunne, kuiv või märg deskvamatsioon. Juustega ja karvadega kaetud piirkondades langevad karvad välja ajutiselt või alaliselt, see sõltub doosi suurusest. Hiliste kõrvaltoimete alla kuuluvad liig- ja depigmentatsioon, kapillaaride laiendid, fibroos ja haavandid. Omaette nähtusena kirjeldatakse nahareaktsiooni taasteket (nn radiation recall) eelnevalt kiiritatud piirkonnas pärast teatud keemiaravipreparaatidega ravi alustamist (doksorubitsiin, metotreksaat, paklitakseel, fluorouratsiil).

Kiiritusravile tulles nõustavad kiiritusravi õde-nõustajad igat patsienti nahahoolduse osas individuaalselt ja tegelevad nahareaktsioonide raviga. Soovituslik on pesta nahka voolava veega, neutraalse seebiga ja kasutada nahahoolduseks niisutavaid veepõhiseid kreeme. Vältima peab õli- ja alkoholipõhiseid vahendeid. Kanda tuleks puuvillaseid riideid, nahka tuleks kaitsta otsese päikese eest, ei ole soovituslik käia saunas. Kiiritatava piirkonna raseerimist peaks vältima või kasutama elektrilist raseerijat, mitte nahka vigastavaid žilette, epilaatoreid.

Rindkerepiirkond

Rindkerepiirkonna kiiritusravi kõrvaltoimed on kiiritusravist indutseeritud kopsukahjustus ja südamehaigus ehk kardiotoksilisus. Kiiritusravist indutseeritud kopsukahjustus võib tekkida kopsu- ja söögitorukasvajate (harvem rinna- ja keskseinandi lümfoomide) kiiritusravis.
 
Kiiritusravist põhjustatud kopsukahjustuse ägedat faasi nimetatakse pneumoniidiks, mis sõltub doosist, kiiritusvälja suurusest ja samaaegsest keemiaravist ning tekib tavaliselt pärast kiiritusravi mõne nädala või kuu jooksul. Seda esineb 5–15%-l patsientidest eelnimetatud paikmete kiiritusravi korral.

Krooniline ehk fibrootiline faas tekib 6–24 kuud hiljem ja seda tuntakse kiiritusfibroosina. Kiiritusfibroos väljendub kuiva köha ja pindmiseks muutuva hingamisega, kopsupiltidel on kiiritatud piirkonnas näha infiltratiivseid muutusi. Riskifaktorid on kaasuv kopsuhaigus, väike kopsumaht ja suitsetamine, suurem risk on vanematel ja samaaegselt keemiaravi saavatel patsientidel. Kirjeldatakse ka nähtust radiation recall, kus kiiritusravi-pneumoniit taastekib pikka aega pärast kiiritusravi.
 
Kardiotoksilisus on kiiritusravist indutseeritud südamekahjustus, mis võib tekkida pärast kiiritusravi ja väljendub perikardiidi, isheemilise südamekahjustuse, kardiomüopaatia, klapipuudlikkusena või koronaararterite haigusena. Riskifaktorid on eelkõige doosi suurus südamele ja diabeet, ülekaal ning suitsetamine. Mida noorem on patsient, seda suurem on risk, sest noortel patsientidel on enam aega tüsistuste väljendumiseks. Doosist sõltuvaid tüsistusi on raske vältida kasvajate korral, mis on otse südame kõrval (nt vahetult südame lähedal olev kopsu- või söögitorukasvaja), kuid südamedoosi saab oluliselt vähendada rinnanäärme ja keskseinandi lümfoomide kiiritusravis. Selleks kasutatakse hingamisega kohandatud kiiritusravi.

Pea- ja kaelapiirkond

Pea- ja kaelapiirkonna kasvajaga patsientidest saavad kiiritusravi ligi 80% (9). Selle piirkonna kiiritusravis on oluline suuhügieen ja hammaste seisukord, enne ravi peab eemaldama katkised hambad.

Suukuivus on sagedasim kõrvaltoime pea- ja kaelakasvajate kiiritusravis, selle põhjuseks on kiiritusvälja jäävad süljenäärmed. Leevendamiseks kasutatakse kunstsülge, suuloputamist ja sülje teket soodustavaid stimulaatoreid.

Mukosiit tekib limaskestade kahjustusest kiiritusraviväljas, tekitab valu ja põhjustab seeläbi söömis-, neelamis- ja kõnehäireid (10), leevendamiseks kasutatakse lokaalseid anesteetikume.

Bakteriaalsest düsbalansist tekkinud kandidoosi vastu kasutatakse lokaalseid või süsteemseid seenevastaseid ravimeid.

Esineb ka maitsemuutust, neelamishäireid ja hüpotüreoidismi. Maitsemuutus tekib ~70%-l patsientidest, võib olla osaline või täielik, algab tavaliselt 4.–5. kiiritusravinädalal ja taastub osaliselt või täielikult 6–12 kuud hiljem. Neelamishäired tekivad neelulihaste fibroosi tõttu, see sõltub doosist, kasvaja täpsest asukohast ja samaaegsest keemiaravist.

Kilpnäärme kiiritusravi korral või selle jäämisel kiiritusvälja sisse vajavad patsiendid sageli hormoonasendusravi ja jälgimist soovitatakse iga 6–12 kuu tagant.

Gastrointestinaalsed kõrvaltoimed

Kiiritusravist tingitud söögitoru limaskesta kahjustus tekib 2.–3. kiiritusravinädalal söögitoru ja kopsukasvajate kiiritusel, väljendub neelamisvalulikkuse ja -häiretena ning tugevamalt, kui patsient saab samaaegselt keemiaravi. Leevendamiseks kasutatakse lokaalanesteetikume, prootonpumba inhibiitoreid, vältima peab alkoholi, happelisi sööke ja kohvi.

Kiiritusravist indutseeritud enteriit ja kõhulahtisus on sagedased kõrvaltoimed pärasoole-, emakakaela- ja eesnäärmekasvajate kiiritusravis. Äge enteriit on tavaliselt lühiajaline kõrvaltoime ja vaibub iseenesest. Krooniline enteriit algab tavaliselt kolm kuud või rohkem pärast kiiritusravi lõppu ja võib kesta määramata aja. Enteriidi riski suurendab suur doos sooltele, eelnevad operatsioonid kõhuõõnes, põletikulised soolehaigused, diabeet ja hüpertoonia.

Mõõduka enteriidi raviks soovitatakse vähese jääkainesisaldusega toiduaineid ja kõhulahtisust vähendavaid ravimeid. Kõhulahtisust defineeritakse kui väljaheite sagedust rohkem kui kolm korda ööpäevas, see võib põhjustada vedelikupuudust, elektrolüütide tasakaaluhäireid ja toitainete imendumise häireid. Soovitatav on vedelikutarbimine 1,5–2 liitrit päevas, vältima peab vürtsikaid, rasvaseid, praetud ja gaase tekitavaid toite. Gaasid sooles põhjustavad soole läbimõõdu muutust ja see avaldab mõju kiiritusravi plaani täpsusele (nt gaas pärasooles muudab eesnäärme asukohta kiiritusravi ajal).

Teistest kõrvaltoimetest võib esineda veel veritsust pärasoolest, uriini- ja roojapidamatust. Riskifaktorid on diabeet, põletikulised soolehaigused, madal kehamassiindeks ja suitsetamine.

Seksuaalne düsfunktsioon

Seksuaalne düsfunktsioon on tavaliselt multifaktoriaalne. Kuni 50%-l meestest esineb viis aastat pärast ravi erektsioonihäireid. Funktsiooni toetamiseks kasutatakse fosfodiesteraasi 5-inhibiitorit. Naisel võib tekkida tupekuivus ja stenoos. Pärast kiiritusravi soovitatakse kuivuse korral veepõhiseid mittehormonaalseid libesteid ja stenoosi vältimiseks tupe laiendajaid neli nädalat pärast ravi, et suurendada tupe elastsust ja vältida fibroosi.

Kokkuvõtteks

Kiiritusravi on organfunktsiooni säilitav, tervistav ja/või haiguse taasteket vähendav ravi, mis on onkoloogilises ravis olulisel kohal. Kiiritusravil on kõrvaltoimeid, kuid neid on võimalik osaliselt vältida ja kindlasti leevendada. Pidevalt uuenevad tehnoloogiad võimaldavad kiiritusravi täpsust parandada, tänu sellele vähenevad kõrvaltoimed. Kiiritusravipatsiente nõustatakse individuaalselt, pidev jälgimine õde-nõustaja juures ja nõuannetest kinnipidamine vähendavad kõrvaltoimete tekkimist ja raskusastet märkimisväärselt.