Pealehele
Ноябрь – месяц мужского здоровья. По данным Регистра онкологических заболеваний, в 2017 году в Эстонии было поставлено 8779 первичных раковых диагнозов, из них 4425 у мужчин. Наиболее распространенная злокачественная опухоль у мужчин – это рак предстательной железы, на который пришлось 25% всех случаев. Прогноз заболевания зависит от возраста человека, общего состояния здоровья и стадии опухоли на момент диагностики. На начальной стадии рак простаты успешно лечится. Сегодня мы поговорим подробнее о факторах риска, диагностике и современных возможностях лечения рака предстательной железы. С нами беседуют заведующий хирургической клиникой Региональной больницы Леонхард Кукк и уролог Маргус Краби.
Интервью на эстонском языке можно послушать здесь:
Мы на Spotify: https://open.spotify.com/show/5KySGcL5lfjrZe29fnXDBQ
Доктор Кукк, насколько всё хорошо или плохо с мужским здоровьем?
По сравнению с более ранними годами выживаемость у мужчин как с онкологическими, так и с нефрологическими заболеваниями улучшилась. Мужчины стали более сознательными и сами обращаются к семейному врачу, откуда получают направление к урологу. Улучшились и возможности лечения как хирургического, радиологического, так и системного. Если посмотреть на данные Регистра онкологических заболеваний в Эстонии за 2017 год, то первичных раковых диагнозов там зафиксировано немногим менее 9000. Если взять отдельно только мужские раковые опухоли, то рак предстательной железы составляет целых 25% всех первичных случаев. То есть более тысячи – и об этом мы поговорим сегодня подробнее. Рак мочевого пузыря и почек встречается реже, но все-таки в 2–3 раза чаще, чем у женщин. Небольшой процент приходится на рак яичек и пениса, таких случаев отмечается по 15–30 в год.
В отношении женского здоровья мы видим призывы на бесплатные скрининги на предмет рака груди и шейки матки. Для мужчин подобных обследований не проводится, хотя проблема представляется серьезной. Почему такая несправедливость по отношению к мужчинам, не следовало бы и для нас проводить регулярные скрининги?
Несправедливость есть в отношении обоих полов. Рак груди диагностируется проще. А рак простаты очень разнороден по природе и различен по характеру, и скрининг может привести к гипердиагностике и избыточному лечению. У нас есть свои критерии, что лечить, что не лечить, но они не слишком точные. Поэтому нет и консенсуса по поводу скрининга, хотя в определенной возрастной группе он все-таки необходим.
Если нет государственной скрининговой программы, то мужчины и их близкие могли бы сами следить за здоровьем. Какие следует проходить обследования?
Как сказал доктор Краби, по поводу рака простаты консенсуса нет. Тем не менее, выделяется всё больше и больше аспектов, которые подлежат проверке и по которым может быть проведен базовый анализ ПСА (простатического специфического антигена). Ситуация осложняется тем, что простатический специфический антиген не специфичен по патологии, он реагирует на размеры простаты, наличие воспалений и т. п. В Европейской ассоциации урологов пытаются разработать единый для ЕС принцип скрининга. У мужчин в возрасте 45–50 лет с показателем ПСА ниже 1,5 очень мала вероятность вообще когда-нибудь заболеть раком предстательной железы, и для них обследование можно было бы повторить через 5 лет. Примерно у 90% мужчин этого возраста значение ПСА находится между 1,5 и 3, и им следовало бы прийти на новое обследование через два года, потому что вероятность заболевания составляет 8%. Мужчины с ПСА выше 3, если причиной такого значения не является воспаление, уже нуждаются в многопараметрическом магнитно-резонансном обследовании малого таза, и если по оценочному визуальному критерию результат будет выше 3, нужно делать раннюю биопсию простаты. Тут-то мы и пытаемся достичь консенсуса в том, нужен в Эстонии такой скрининг или нет. В рамках пилотного проекта такие показатели вполне следовало было бы учитывать.
Сегодня можно отметить также большую осведомленность мужчин по вопросам здоровья: они ходят к семейному врачу и делают анализ ПСА. Некоторые даже нервничают и требуют у семейного врача повторных анализов ПСА. Если изменения есть, пациент направляется к урологу, который будет координировать процесс.
Про рак простаты я слышал, что в некоторых случаях риск невелик и лечение не считают необходимым. Как больному психологически справиться с такой ситуацией, когда рак есть, но его не лечат?
Всё зависит от географии. На европейском конгрессе прямо сказали, что реакция человека зависит от его национальности. Если 60-летнему итальянцу сказать, что у него рак, он начнет размахивать руками и сразу потребует помощи. Объяснить, что такое лечение было бы чрезмерным, что мы не можем прогнозировать, требуется ли операция или облучение, что мы продолжим наблюдение, – объяснить это может и не получиться. Но если то же самое сказать нордическому человеку, он ответит, что понял, и продолжит жить дальше.
Каково отношение мужчин в Эстонии?
95% смиряются с ситуацией. Многое зависит и от разъяснительной работы врача. Если он смог спокойно обосновать диагноз, прогноз и дальнейшие планы, то не соглашаются единицы.
Серьезность рака предстательной железы зависит от значения ПСА, локализации (обычно ее оценивает уролог пальпацией через прямую кишку), от результатов МРТ и гистологии. Представленный на соответствующей шкале результат показывает нам, имеем ли мы дело с низким, средним или высоким риском прогрессирования. Учитывается и возраст пациента. Метаанализы показали, что мужчины старше 70 лет с низким риском прогрессирования от этой болезни не умирают. Сегодня их оставляют под активным наблюдением, т. е. с определенной периодичностью проверяют уровень ПСА. При необходимости пациента осматривают, берут пробы тканей, чтобы оценить, усилилась ли злокачественность или осталась на том же уровне. По биопсии важно оценить, насколько велик процент злокачественности, в каком количестве проб. Если более чем в двух пробах, то вместо наблюдения начинается определенное лечение. Пожилым пациентам и с запущенными опухолями дается только гормональное лечение. Примерно 400 случаев в год оперируется в ходе открытой операции или лапароскопии, с лимфатическими узлами или без. В 300 случаях пациенты получают наружное или внутритканевое облучение. Гормональное лечение может быть медикаментозным или хирургическим, когда ткань яичек удаляется, но мужской половой гормон вырабатывается, предстательная железа также гормонально активна. Остальные пациенты попадают под активное наблюдение, и их всё больше.
Если посмотреть на развитие лечения рака простаты за последние десятилетия, то каковы были основные достижения, повысилась ли выживаемость?
Абсолютно. По данным Эстонского регистра онкологических заболеваний, который пересматривается каждые 5 лет, самые большие подвижки в плане улучшения выживаемости произошли как раз в лечении рака предстательной железы.
Чем это обусловлено?
Лучевая терапия стала точнее, благодаря опыту улучшилась операционная техника, оперируемые больные собраны в четырех больницах – в региональных и двух центральных.
Стала бы ситуация еще лучше, если бы мужчины больше тестировались и раньше узнавали о проблеме?
Конечно, это и залог успеха. Если болезнь зашла далеко и появились метастазы, то такую болезнь мы уже вылечить не можем. Жизнь пациента продлить можно, улучшить ее качество можно, но на полное выздоровление надежды нет. Своевременное выявление помогает вылечить оперативным или радиологическим путем именно больных с высоким риском прогрессирования.
Кроме страха смерти, многие мужчины боятся за свою мужскую силу. Многие лучше будут прятать голову в песок и не пойдут к врачу. В какой мере хирургическое вмешательство на самом деле влияет на качество жизни пациента?
Изменение качества жизни после операции или лучевой терапии во многом зависит от стадии болезни, ее локализации, от того, сколько нервных пучков было затронуто в ходе операции и, конечно, от техники самой операции. Страх тоже индивидуален. Есть мужчины, которые не живут половой жизнью, поэтому они не боятся ее потерять. Есть единицы, которые отказываются от лечения, потому что не видят больше смысла в жизни.
Тут мы имеем дело с упомянутым уже половым неравенством. Если в случае рака груди проводится мастэктомия, то Больничная касса компенсирует операцию по восстановлению груди и установке импланта, потому что жить с одной грудью для женской психики тяжело. Если же у мужчины нет эрекции, то протез пениса для лечения органической импотенции не компенсируется. На это есть целый ряд причин.
И в чем главная?
Иногда в том, что на карту поставлена не жизнь пациента, а только ее качество. Кроме того, ресурсы Больничной кассы ограничены, и если мы заглянем в ближайшее будущее, то поймем, что 13% социального налога не позволят предлагать все современные медицинские возможности. Поэтому части пациентов придется платить самим.
Вопрос с потенцией и недержанием мочи во многом зависит от распространения заболевания и хирургической техники. В ходе операции мы удаляем предстательную железу, а она играет важную роль в регулировании мочеиспускания, сохраняется только сфинктер мочевого пузыря, который тоже может быть поврежден. У нас есть пациенты, которые непосредственно после операции на 100% континентны, некоторые решают проблему недержания за год, но бывают и такие, которым требуется оперативное вмешательство. Больничная касса компенсирует 10 протезов в год, это искусственные сфинктеры мочевыводящих путей. Сегодня, если у мужчины послеоперационное частичное недержание, мы можем установить петлю. Всеми этими операционными техниками мы владеем, все эти операции проводим. Что касается потенции, то есть мужчины, у которых она после операции сохраняется, и никаких проблем нет. Другим же требуется медикаментозная поддержка, уколы или в крайнем случае имплант со специальными насосными системами.
На каком уровне находится эстонская урология по сравнению с мировыми лидерами, такими как США или Япония?
У нас нет только робота Da Vinci, во всем остальном мы не отстаем, все современные возможности лечения имеются.
Если говорить о лучевой терапии, то ее побочные эффекты могут проявляться не сразу. У мужчин, правда, развивается раздражение мочевого пузыря и прямой кишки, но потенция в порядке. Но через пару лет наступает импотенция, потому что нервные пучки перерождаются в соединительную ткань. Важно проводить обследования, мы также просим мужчин заполнять опросники в отношении потенции до операции или лучевой терапии. Так мы потом сможем оценить, снизилась потенция или нет. Были исследования, в которых опрашивался и пациент, и его спутница, и полученные ответы оказывались довольно разными. Мужчина утверждал, что потенция есть, а женщина – что нет.
Существуют ли варианты образа жизни или диеты, которые помогут сохранить здоровье простаты?
Прежде чем ответить на этот вопрос, я хочу еще прокомментировать наш уровень урологии по сравнению с другими развитыми странами. Побывав в разных европейских странах и в США, а также более или менее долго там постажировавшись, я могу сказать, что у нас всё отлично и нам нечего стыдиться. У нас какой-то комплекс неполноценности, нам кажется, что где-то непременно значительно лучше – но это не так. И робот – это еще не знак качества, это просто техника.
А если говорить о поддержании здоровья простаты, то тут трудно что-то конкретно предлагать, потому что это, как в физике, нелинейный процесс, когда переменных очень много и всех параметров мы не знаем.
Но есть общие рекомендации по поводу образа жизни, такие как правильное питание, движение, контроль за массой тела, хорошие социальные связи. Часто забывают и о регулярной половой жизни, которая хорошо влияет на здоровье предстательной железы.
Кроме того, свою роль играют и генетические факторы, на которые мы влиять не можем и не в состоянии предсказать, когда гены и среда встретятся. Если по мужской линии прослеживается рак простаты, а у женщин по женской – рак груди, то фактор риска выше и нужно своевременно проверяться.
В СМИ можно встретить всякие сказки про велосипед и плавание в холодной воде. Какие факторы или какое рискованное поведение повышают риск заболевания раком простаты?
Курение считается причиной многих онкологических заболеваний. Что касается велосипеда, то нужно понимать, что предстательная железа находится близко к промежности и долгая езда на велосипеде может влиять травмирующе, хотя непосредственным фактором риска не считается. Плавание в холодной воде может привести к воспалению простаты, но здесь должны присутствовать и другие факторы, например более раннее воспаление мочевыводящих путей. Но в целом эти действия непосредственно рака простаты не вызывают.
Какую роль играют венерические заболевания?
Венерические заболевания могут приводить к хроническим воспалениям нижних мочевыводящих путей, которые способны стать причиной воспалений и предстательной железы, и яичек, и придатков.
А воспалительный процесс – это априори возможный преканцероз, он может приводить к клеточным изменениям и появлению рака. Андрологи уже давно об этом говорят.
В завершение давайте повторим еще раз: какие должны приниматься меры профилактики рака предстательной железы, и с какими проблемами следует обращаться к врачу.
С простатой непосредственно связана частота мочеиспускания, проблемы с ним и наличие крови в семенной жидкости. Также неприятные ощущения в области промежности и лобка.
Если говорить в целом об урогенитальных опухолях, в числе которых и почки, и мочевой пузырь, и мужские половые органы, то наличие крови в моче – это всегда красный сигнал. Это может быть симптомом рака мочевого пузыря, почки, почечной лоханки, уретры или предстательной железы. Это основные признаки, по которым мужчины должны получать направление и обследоваться урологом.
В каком возрасте и насколько часто нужно делать анализы ПСА?
Первый анализ ПСА каждый мужчина должен сделать в возрасте 45–50 лет, чтобы оценить частоту дальнейших проверок. Важно, как показатель ПСА меняется во времени. Если ПСА растет очень быстро, тут может быть что-то серьезное. Если держится на более или менее одном уровне, то крайне маловероятно, что там может быть рак. Как уже говорилось, доброкачественное увеличение предстательной железы тоже приводит к росту ПСА. Есть исследование о корреляции его значения с объемом простаты: 0,1 микрограмм ПСА на литр соответствует одному миллилитру объема простаты.
Я еще отметил бы, что мужчинам с генетической предрасположенностью стоило бы обратиться к врачу до 45 лет. Если у кого-то из кровных родственников был рак простаты, риск увеличивается вдвое. Если у двух родственников – вдесятеро. Такие мужчины должны быть бдительными и проходить профилактические проверки.
Узнать о раке предстательной железы можно также по адресу https://onkoloogiakeskus.ee/pahaloomulised-kasvajad/eesnaare.
