Täppisravi sihtmärk – vähk

Vähiravi on läbi teinud kiire arengu, kuid muljetavaldavamad saavutused võivad olla veel ees. Lootust on, et vähist saab tulevikus haigus, mida on võimalik raviga kontrolli all hoida ja parimal juhul patsiendid viimaks ka lõplikult tervenenuks kuulutada.

Tekst: Heli Lehtsaar-Karma

Fotod: Regionaalhaigla

Artikkel on ilmunud Regionaalhaigla ajakirjas https://issuu.com/regionaalhaiglaajakiri/docs/perh_01_2022_pages/20

Eestis ulatub täppisvähiravi ehk konkreetse patsiendi terviseseisundit ja tema kasvaja molekulaarset iseärasust arvestava ravi ajalugu ligi paari aastakümne taha, kui haigekassa rahastatavate ravimite sekka lisati esimene sihtmärkravim – verevähiravim Glivec, mis oli maailmas kasutusel alates 1998. aastast. Põhja-Eesti Regionaalhaigla hematoloogiakeskuse juhataja dr Mariken Ross selgitab, et inimestel, kel on diagnoositud krooniline müeloidne leukeemia, on peaaegu alati üks konkreetne geenimutatsioon ehk Philadelphia kromosoom. Ja ka teistpidi: kui tervel inimesel leitakse üksikute molekulaarsete markerite määramisel Philadelphia kromosoom, siis on tal suure tõenäosusega risk haigestuda müeloidsesse leukeemiasse. „Philadelphia kromosoomi puhul on tegemist kahe kromosoomi patoloogilise ühinemisega ja Glivec oli esimene ravim, mis on just nende kahe valesti kombineeritud kromosoomi ühinemisel tekkiva retseptori vastu sünteesitud,“ kirjeldab doktor Ross.

Vastused peituvad geenides

Tänapäeval pole enam uudis, et erinevate vähipaikmete puhul saab analüüside abil avastada kasvajas molekulaarseid muutusi ja vastavalt nende eripäradele võtta kasutusele just sellele vähipaikmele sobivaim sihtmärkravi. Seetõttu ongi pärast Glivecit nii hematoloogias kui ka onkoloogias riburada pidi sihtmärkravimeid juurde tulnud. Ka praegu toimuv areng on kiire. Regionaalhaigla onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku juhataja dr Helis Pokker sõnab, et kui tänapäeval kasutatavate ravimite puhul on tehtud nn sihtotsingut ehk püütud välja selgitada, kas rakus on üks või teine retseptor, mille jaoks üks või teine ravim sobiks, siis nüüd on maailm astumas järgmist sammu. „Aina enam liigutakse kogu genoomi sekveneerimise poole, et leida kõikvõimalikud sihtmärgid, kuhu praegusest ravimiarsenalist leida sobiv ravim. Teisisõnu: me ei otsi ainult ühte sihtmärki, vaid kõiki võimalikke.“

Onkoloog Anu Planken nendibki, et kogu geeni sekveneerimine on palju odavam kui üksikute geenide määramine ja koest üksikute sihtmärkide otsimine. „Siiski pole onkoloogias veel kokkulepet ei Eestis ega ka Euroopas, millistele patsientidele võiks kogu genoomi sekveneerimist teha. Praegu soovitatakse seda kopsu-, munasarja-, kolorektaal- ja eesnäärmevähi korral, samuti kolangiokartsinoomi ja teadmata algkoldega kasvajate puhul. Nende kuue puhul on leitud, et kliiniline tõenduspõhisus on suurim. Teisisõnu on üksikute molekulaarsete muutuste arv nii suur, et mõttekam on kogu genoom sekveneerida.“

Ehkki praegu kogu geeni sekveneerimist veel kõigile patsientidele ei tehta, tuleb see kõne alla näiteks metastaatiliste haigete ja ka noorte puhul. Dr Anu Planken: „Kui arstil on noor metastaatiline vähipatsient, kelle üldseisund on muidu hea, siis talle on raske öelda, et meil pole teile enam ravivõimalusi pakkuda. Siis üritamegi kogu genoomi sekveneerida, et võimalikult hea raviskeem paika panna.“

Doktor Ross lisab, et veidi individualiseeritud lähenemist kasutatakse siiski kõikide vähipatsientide ravis. „Näiteks hematoloogias määrame igal juhul patsientidel CD20 ja CD30 positiivsust ja ka onkoloogias tehakse geenimuutuste avastamiseks peaaegu kõigile patsientidele analüüse.“

Täppisravilt rakuravile

Dr Mariken Ross ütleb aga hematoloogias toimuvatest arengutest rääkides, et järgmine suund on liikuda täppisravimitelt edasi rakuravile ehk konkreetsele personaliseeritud ravile. Dr Ross selgitab, et rakuravi eesmärk on panna inimese immuunsüsteem vähiga võitlema ja selleks kasutatakse lisaks inimese immuunsüsteemile ka tehnika võimalusi. „Piltlikult öeldes võtame immuunsüsteemi rakud ja töötleme neid tehniliselt nii, et nad on suutelised paremini kasvajat ära tundma, sh ka sellist kasvajat, mida nad seni pole kohanud. Seega teeme need rakud natuke vastupidavamaks, samuti surematuks: need rakud suudavad võidelda vähi vastu nii kaks kuud kui ka kaks aastat hiljem. Teisisõnu tekitame rakkudes Robocopi efekti – teeme inimesest superkangelase mingi tehnilise lisaga.“ Maailmas on vastav tehnika juba olemas ja selle efektiivsuski tõendatud, kuid Eestis seda veel ei kasutata. Dr Ross usub, et hoolimata sellest on Eestis rakuravil nii hematoloogias kui ka ilmselt onkoloogias kindel koht.

Dr Helis Pokker möönab, et onkoloogias on esimesed rakuraviuuringud küll juba tehtud, aga see valdkond on siiski algusjärgus. Samuti on hematoloogias ravivõimalused pikema sammuga edasi astunud ka sel põhjusel, et võrreldes onkoloogiaga on hematoloogias patsientidelt võetav uurimismaterjal – veri – palju lihtsamini kättesaadav ja homogeenne. „Onkoloogias peame organite ja kudede sisse minema, et uuringuks vajalik tükk saada, ja see pole nii hea materjal kui veri, sest koetükk on heterogeenne – kuigi haigus on sama, on ühel koetükil üks muster, teisel aga teine,“ selgitab dr Pokker ja lisab, et küllap teadus on nii hematoloogias kui ka onkoloogias astunud ühte sammu, lihtsalt bioloogia on erinev.

Tõhus ravi kaugele arenenud vähile

Helis Pokkeri sõnul kasutatakse ka onkoloogias eri vähipaikmete puhul immuunravi: üks preparaat toimib eri kasvajate puhul ja on efektiivne. Dr Helis Pokker: „Tänapäeval juba näeme, et metastaatilisest haigusest võib immuunravi toimimisel terveks saada. Praegu hoiab kogu maailm hinge kinni – kas julgeme öelda, et kaugele arenenud haigusega patsiendid on terved, kui nad on olnud näiteks kümme aastat kasvajavabad? Praegu me siiski ei julge veel kinnitada, et nad on terved, kui me pärast ravi mitme aasta jooksul haigust ei leia. Saame vaid öelda, et me pole haigust leidnud. Siiski loodame, et tulevikus saame onkoloogias terveks ravida ka metastaatilise haigusega inimesi – just neid aitab immuunravi areng tohutult,“ kinnitab dr Helis Pokker.

Hematoloogias toimunud arengut vaadates võib doktor Pokkeri lootus peagi tegelikkuseks saada. Doktor Ross nendib, et verevähi ravis kasutatav Glivec on suurepärane näide sellest, et tablettidega on võimalik inimene vähist terveks ravida. „Glivec on ligi 90% efektiivsusega ja surub kasvaja koormuse hästi alla. Kuid me ei julgenud väga kaua inimestele öelda, et oleme haiguse välja ravinud. Veelgi enam – kas julgeme patsiendile, kes on näiteks neli aastat Glivecit võtnud, öelda, et nüüd võib ravi lõpetada? Vastuse saime uuringutest nende patsientide kohta, kes olid siiski mingil põhjusel tablettide võtmise lõpetanud – olgu siis kõrvaltoimete tõttu või oma paremal äranägemisel. Selgus, et haigus ei tulnudki tagasi! Nüüd on juba palju uuringuid, mis ütlevad, et kui haigus on teatud aja jooksul olnud alla meie detekteerimispiiri, siis me teame, et võime ravi ära lõpetada ja väga paljudel patsientidel ei tule haigus tagasi. Teiseks teame, et ka neil, kel haigus tagasi tuleb, saame uuesti sama raviga alustada ja see ei halvenda patsiendi prognoosi.“

Tihe koostöö arstide ja teadlaste vahel

Geenianalüüside hindamine nõuab tihedat koostööd arstide ja teadlaste vahel, sest tulemuste interpreteerimine pole lihtne ja teadmisedki täienevad kogu aeg. Seetõttu on Eesti-suguses väikeses riigis oluline koondada keerulisemate juhtumite hindamiseks kokku spetsialistid.

Eestis tegutseb alates 2020. aasta oktoobrist kasvajate molekulaarne nõukoda, mille eesmärk ongi leida onkoloogi poolt nõukotta arutelule toodud patsiendi haigusloo põhjal just selle patsiendi kasvaja molekulaarse profiili alusel sobivaim personaliseeritud ravi. Nõukoja töös osalevad onkoloogid, laborispetsialistid, geneetik, molekulaarbioloog, patoloogid jt spetsialistid. Regionaalhaiglast osaleb nõukojas onkoloog Anu Planken.