РАК КАК ЦЕЛЬ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ

В лечении рака произошло быстрое развитие, однако более впечатляющие достижения могут быть еще впереди. Есть надежда, что в будущем рак станет заболеванием, которое можно будет держать под контролем с помощью лечения, и в лучшем случае наконец-то объявить пациентов окончательно здоровыми. 

Текст: Хели Лехтсаар-Карма 

Фото: Региональная больница 

Статья вышла в журнале Региональной больнице

https://issuu.com/regionaalhaiglaajakiri/docs/perh_01_2022_pages/20

В Эстонии история таргетной терапии, т. е. лечения, учитывающего состояние здоровья конкретного пациента и молекулярную особенность его опухоли, насчитывает около двух десятков лет, когда в список финансируемых Больничной кассой лекарств было добавлено первое таргетное лекарство — противолейкозный препарат Glivec, который в мире применяется уже с 1998 года. Директор гематологического центра Северо-Эстонской региональной больницы д-р Марикен Росс объясняет, что у людей с диагнозом хронический миелоидный лейкоз практически всегда есть одна конкретная генная мутация, т. е. филадельфийская хромосома. И наоборот: если у здорового человека при определении отдельных молекулярных маркеров обнаружат филадельфийскую хромосому, то у него есть большая вероятность заболеть миелоидным лейкозом. «В случае филадельфийской хромосомы речь идет о патологическом объединении двух хромосом. Glivec стал первым лекарством, который был синтезирован именно против рецептора, возникающего при объединении этих двух неправильно комбинированных хромосом», — рассказывает доктор Росс. 

Ответы кроются в генах 

Сегодня уже не новость, что при различных локациях опухоли с помощью анализов можно обнаружить молекулярные изменения в опухоли и в соответствии с этими особенностями использовать таргетную терапию, подходящую именно для этой локации опухоли. Поэтому после Glivec как в гематологии, так и в онкологии один за другим добавлялись новые таргетные препараты. Сейчас также проходит быстрое развитие. Директор клиники онкологии и гематологии Региональной больницы д-р Хелис Поккер говорит, что если в отношении используемых сейчас лекарств был проделан т. н. целевой поиск, т. е. мы пытались выяснить, есть ли в клетке тот или иной рецептор, которому подходил бы тот или иной препарат, то теперь весь мир сделал следующий шаг. «Сейчас всё больше идут по направлению секвенирования полного генома для поиска всевозможных мишеней, чтобы найти для них подходящий препарат из имеющегося арсенала. Иными словами: мы ищем не только одну мишень, но и все возможные». 

По словам онколога Ану Планкен, секвенирование полного генома намного дешевле, чем определение отдельных генов и поиск в ткани отдельных мишеней. «Всё же в онкологии до сих пор ни в Эстонии, ни в Европе нет соглашения о том, каким пациентам можно делать секвенирование полного генома. Сейчас это рекомендуется делать при раке легкого, яичника, предстательной железы и колоректальном раке, также при холангиокарциноме и опухолей с неизвестным начальным очагом. В отношении этих шести была обнаружена большая научная доказательность. Иными словами, количество отдельный молекулярных изменений настолько большое, что разумнее секвенировать полный геном». 

Хотя сейчас секвенирование полного генома еще не делают всем пациентам, об этом может пойти речь в случае больных с метастазами и молодых пациентов. Д-р Ану Планкен: «Если у врача есть молодой раковый пациент с метастазами, общее состояние которого в целом хорошее, ему тяжело сказать, что мы не можем предложить ему больше вариантов лечения. Тогда мы пытаемся секвенировать полный геном, чтобы установить наилучшую схему лечения». 

Доктор Росс добавляет, что чуть более индивидуальный подход используется в лечении всех онкологических пациентов. «Например, в гематологии мы в любом случае определяем у пациентов положительность CD20 и CD30, в онкологии для обнаружения изменения генов практически всем пациентам делают анализы». 

От таргетной к клеточной терапии 

Д-р Марикен Росс, рассказывая о происходящем в гематологии развитии, говорит, что следующим направлением станет переход с таргетных лекарств на клеточную терапию, т. е. конкретную персонализированную терапию. Д-р Росс объясняет, что цель клеточной терапии — заставить иммунную систему человека бороться с раком, для этого помимо иммунной системы человека используют также возможности техники. «Образно говоря, мы берем клетки иммунной системы и обрабатываем их технически таким образом, что они способны лучше распознавать опухоль, в т. ч. и такую опухоль, которую они до сих пор не встречали. Поэтому мы делаем эти клетки немного более стойкими, а также бессмертными: эти клетки способны бороться с раком как через два месяца, так и через два года. Иными словами, мы создаем в клетках эффект Робокопа — делаем из человека супергероя с неким техническим добавлением». В мире уже есть соответствующая техника и ее эффективность доказано, но в Эстонии ее еще не используют. Д-р Росс верит, что несмотря на это, клеточная терапия в Эстонии как в гематологии, так и вероятно в онкологии займет прочное место. 

Д-р Хелис Поккер признается, что первые исследования клеточной терапии в онкологии уже проведены, но эта сфера все же находится еще в начальной стадии. Кроме того, возможности лечения в гематологии сделали огромный шаг и по той причине, что, по сравнению с онкологией, в гематологии материал исследования (кровь) взять у пациентов намного легче, и материал является гомогенным. «В онкологии мы должны входить в органы и ткани, чтобы получить необходимый образец для исследования, и это не такой хороший материал, как кровь, поскольку образец ткани является гетерогенным — хотя болезнь одна и та же, у одной части ткани один рисунок, у второй — другой», — объясняет д-р Поккер и добавляет, что наука как в гематологии, так и онкологии, несомненно, ступила один шаг, просто биология разная. 

Эффективное лечение для широко развившегося рака 

По словам Хелис Поккер, для разных локаций опухоли в онкологии также используется иммунотерапия: один препарат действует для разных опухолей и является эффективным. Д-р Хелис Поккер: «На сегодняшний день мы видим, что при успешной иммунотерапии можно вылечиться от метастатической болезни. Сейчас весь мир затаил дыхание — осмелимся ли мы сказать, что пациенты с далеко развившимся заболеванием здоровы, если, например, у них десять лет не было опухоли? Сейчас мы пока не решаемся подтвердить, что они здоровы, если после нескольких лет лечения мы не обнаруживаем болезнь. Мы может сказать только то, что не нашли болезнь. Однако мы надеемся, что в будущем в онкологии сможем вылечить и людей с метастатической болезнью — именно им очень сильно помогает развитие иммунотерапии», — подтверждает д-р Хелис Поккер. 

Если посмотреть на прошедшее в гематологии развитие, то надежда доктора Поккер вскоре может стать действительностью. Доктор Росс признает, что используемый в лечении лейкоза Glivec является отличным примером того, что человека можно вылечить от рака таблетками. «Эффективность Glivec составляет около 90%, он отлично подавляет опухолевую нагрузку. Но мы очень долго не осмеливались говорить людям, что вылечили болезнь. Даже больше — осмелимся ли мы сказать пациентам, которые, к примеру, принимали Glivec четыре года, что теперь лечение можно завершить? Ответ мы получили из исследований о тех пациентах, которые по какой-то причине прекратили прием таблеток из-за побочных эффектов или по своему усмотрению. Выяснилось, что болезнь не возвращалась! Теперь есть много исследований, которые показали, что если болезнь в течение определенного времени была ниже нашей границы детектирования, то мы знаем, что можем прекратить лечение, и у очень многих пациентов болезнь не возвращается. Во-вторых, мы знаем, что и у тех, у кого болезнь возвращается, мы можем вновь начать то же лечение, и это не ухудшает прогноз пациента». 

Тесное сотрудничество врачей и ученых 

Оценка анализов генов требует тесного сотрудничества между врачами и учеными, поскольку интерпретировать результаты непросто, да и знания постоянно пополняются. Поэтому в маленькой стране наподобие Эстонии для оценки более сложных случаев важно объединять специалистов. 

В Эстонии с октября 2020 года действует совет по молекулярным опухолям, цель которого — на основании истории болезни пациента, принесенной онкологом на обсуждение совету, по молекулярному профилю опухоли именно этого пациента найти наиболее подходящее персонализированное лечение. В работе совета участвуют онкологи, специалисты лаборатории, генетик, молекулярный биолог, патологи и другие специалисты. Из Региональной больницы в совете участвует онколог Ану Планкен.