Luu ja liigesekõhr

Luude ja pehmete kudede kasvajad ehk sarkoomid

Mis on luusarkoomid?

Luusarkoomid on sarkoomide grupp, mis saab alguse luudest. Luu koosneb kompaktsest luust (luu välimine tugev ja rigiidne osa), kõhrest (luu otsmiseid pindu kattev osa) ja käsnjast luust (luus sees olev pehmem osa), mille sees on luuüdi ja kus toimub vereloome. 
Luusarkoome võib tekkida kõikides kehaluudes, kuid kõige sagedamini tekib neid ala- ja ülajäsemeluudes (46%), vaagnaluudes (17%), koljuluudes (12%) ning lülisambas, rangluus ja roietes (14%).

Luusarkoomid on harva esinevad, moodustades vähem kui 0,2% kõikidest pahaloomulistest kasvajatest (neid on 10 korda vähem kui pehmekoe sarkoome). Nende esinemissagedus on 0,8-0,9 juhtu 100 000 inimese kohta aastas. 
Osteosarkoom on kõige sagedamini esinev luusarkoom. Arvatakse, et aastas esineb umbes 2-3 uut juhtu 1 000 000 inimese kohta. Kõige sagedamini on mõjutatud 15-30-aastased ja 70-80-aastased. Noorematel tekib ta enamasti jäsemetel, vanemas eas rohkem kehatüve piirkonnas. 
Kondrosarkoom on kõige sagedasem luusarkoom täiskasvanutel, esinedes peamiselt 30-60-aastastel. Esinemissagedus on umbes 0,2 juhtu 100 000 inimese kohta. 
Ewingi sarkoom on kolmas kõige sagedasem luusarkoom, esinedes peamiselt lastel ja noortel. Aastas diagnoostakse umbes 0,1 juhtu 100 000 inimese kohta. Ewingi sarkoom tekib kõige sagedamini jäsemeluudes (50%), millele järgnevad vaagnaluud, roided ning lülisammas.
Väga harva esineb kordoomi (0,08 juhtu 100 000 inimese kohta aastas) ja hiidrakulist luusarkoomi (1 juht 1 000 000 inimese kohta aastas).

Kuna tegemist on harvikhaigustega ning sageli vajavad need haiged multimodaalset ravi (kirurgiline, kiiritus- ja süsteemravi), siis oluline on, et diagnoosimine ja ravi toimuksid haiglates, kus on olemas spetsialiseerunud meeskond sarkoomide raviks. Meeskonda peavad kuuluma üldkirurgid, ortopeedid, kiiritusravile ja süsteemravile spetsialiseerunud onkoloogid, patoloogid ning radioloogid.

 

Luusarkoomi riskitegurid

Riskifaktori olemasolu ei tähenda, et vähk kindlasti tekib ning samuti ei välista nende puudumine vähi tekke võimalust.
Ei ole leitud, et varasem mõne kehapiirkonna vigastamine või elustiilifaktorid, nagu suitsetamine, ebatervislik toitumine ning vähene füüsiline aktiivsus, oleks seotud luusarkoomi tekkeriski suurenemisega.
On leitud mõned riskifaktorid, mis võivad suurendada luusarkoomi tekkimise võimalust. Siiski on oluline on teada, et enamus juhtudel jääb tekkepõhjus teadmata.

Perekondlikud vähisündroomid
Perekondlikute vähisündroomide aluseks on vanemalt päritud geenidefekt (mutatsioon), mis suurendab riski saada teatud tüüpi vähki. Osa perekondlikke vähisündroome suurendab riski saada luusarkoomi.

Li-Fraumeni sündroom on seotud TP53 geeni (geen, mis kaitseb rakke muutumast vähirakuks) mutatsiooniga. Antud sündroomiga on kõrgem risk saada rinna-, ajuvähki, ägedat leukeemiat ning sarkoomi. 10-20 inimesel 100-st, kellel on Li-Fraumeni sündroom, tekib sarkoom. Samuti on neil kiiritusravijärgselt vähi tekerisk kõrgem.

Retinoblastoomi sündroomi iseloomustab mutatsioon RB tuumor supressorgeenis. Antud sündroomile on iseloomulik silma võrkkesta ehk reetina tuumorite teke lapseeas. Lisaks on suurenenud risk saada täiskasvanueas pehmekoe- või luusarkoom.

Luuhaigused
Pageti tõbi on luuhaigus, kus ühes või mitmes luus tekib ebanormaalne luukude. See tähendab, et luud on raskemad ja tihedamad, kuid nõrgemad võrreldes tavaliste luudega ning seetõttu on luumurdude tekkerisk suurenenud. 1% Pageti tõvega inimestel võib tekkida luusarkoom.

Vanus
Osteosarkoomi esinemissagedus on sageli vahemikus 10 – 30 eluaastat, lisaks üle 70 aastastel. Ewingi sarkoomi esineb kõige sagedamini lastel, on harv täiskasvanutel. Kondrosarkoomid tekivad enamasti vanematel täiskasvanutel, peamiselt peale 50. eluaastat.

Sugu
Ewingi ja osteosarkoomi esineb sagedamini meestel kui naistel. 

Varasem kiiritusravi
Umbes 5% sarkoome on seotud varasema kiiritusraviga. Sarkoom tekib enamasti sinna piirkonda, mida on varasemalt kiiritatud (nt eelneva rinnavähi või lümfoomi korral). Keskmine aeg kiiritusravist kuni sarkoomi diagnoosini on 10 aastat. Viimase 10 aastaga on kiiritusravi muutunud aina täpsemaks, mistõttu on oodata ka kiiritusravist tingitud vähitekke esinemissageduse langemist. Oluline on teada, et varasem kiiritusravi on väga harv luusarkoomi tekkepõhjus.

 

Luusarkoomi sümptomid

Sümptomid on enamasti ebaspetsiifilised ning on seotud kasvajast haaratud piirkonnaga. Haigus võib pikka aega olla olemas, enne kui tekivad kaebused. 

Algkoldega seotud sümptomid:

  • Luuvalu
  • Luumurd
  • Ajas suurenev enamasti valutu moodustis
  • Punetus ja turse kasvaja piirkonnas
  • Survetunne
  • Jäseme funktsioonihäire

Sümptomid, mis on seotud haiguse levimisega algkoldest teistesse organitesse:
Sarkoom annab kõige sagedamini siirdeid ehk metastaase kopsudesse, edasi luudesse, maksa. Levikut ajju ja lümfisõlmedesse esineb harva. Vastavalt sellele, kuhu haigus on levinud, kujunevad ka kaebused. Sagedamini esinevad:

  • Väsimus
  • Söögiisu puudumine
  • Seletamatu kaalulangus
  • Õhupuudus
  • Köha
  • Valud

 

Luusarkoomi diagnoosimine

  • Haiguse anamnees ja füüsiline läbivaatus

Esmalt küsib arst eelneva haigusanamneesi kohta, millal tekkisid sümptomid, kuidas on need ajas muutunud ja kas võib olla võimalikke riskifaktoreid. Oluline on hinnata haaratud piirkonna seisundit: kasvaja suurust, turset, jäseme liikuvust, valulikkust. Sellele järgneb patsiendi läbivaatus ning edasiste uuringute planeerimine.

-    Vereanalüüsid tehakse, et hinnata üldist tervislikku seisu, sh vererakkude, maksa- ja neerufunktsiooni. Ewingi ja osteosarkoomi korral võivad olla tõusnud LDH (laktaadi dehüdrogenaas) ning ALP (alkaalne fosfataas), mida saab kasutada ühe näitajana prognoosi hindamisel ja raviefektiivsuse jälgimisel. 

-    Radioloogilised uuringud, nn piltkuvastusmeetodid tehakse, et hinnata kasvaja lokaalset- ja kauglevikut.

Röntgenpilt (Rö) – uuring, mis kasutab röntgenkiiri, et kuvada erinevaid kehapiirkondi. Rö-ga saab hinnata luu terviklikkust – kas esineb luu kahjustust või murdu. Rindkere Rö võib näidata kasvajakoldeid kopsus, kuna kopsud on kõige sagedasem siirete ehk metastaaside tekkekoht ka luusarkoomide puhul. Rö on üks esmaseid uuringuid, mis võib anda viiteid pahaloomulise haiguse olemasolu kohta. Vajalikud on edasised täpsemad ning informatiivsemad uuringud.

Magnetresonantstomograafia (MRT) – uuring, mis kasutab magnetkiirgust ja anna täpse ülevaate kasvaja struktuurist ning paiknemisest ümbritsevate kudede suhtes. MRT on kõige parem uuring hindamaks luu, liigeste ning ümbritsevate kudede seisundit jäsemete, vaagna ning lülisamba piirkonnas. 

Kompuutertomograafia (KT) – uuring, mis kasutab röntgenkiirgust ning annab detailse ülevaate kihtide kaupa uuritavast piirkonnast. Täpsema pildi saamiseks kaustatakse sageli veenisiseselt süstitavat kontrastainet. KT on peamine uuring haiguse leviku hindamiseks.

Positronemissioon-kompuutertomograafia (PET-KT) – uuring, kus kasutatakse glükoosi sisaldavat radioaktiivset kontrasainet, mis koguneb kasvajakoes. Uuring annab ülevaate kogu kehast. Uuringut kaustatakse enamasti juhtudel, kus eelnevad uuringud (MRT, KT) on jäänud ebaselgeks.

Luustsintigraafia – kuvamismeetod, kus piltkujutise kasutatakse radioaktiivselt märgistatud ainet, mis koguneb luudesse ja annab ülevaate kogu skeletist ning võimalikest kasvajakolletest.

Teatud juhtudel kasutatakse sarkoomide diagnostikas ka teisi uuringuid, mille vajaduse otsustab arst.

  • Histopatoloogiline ehk morfoloogiline uurimine

Lõpliku sarkoomi diagnoosi saamiseks on vajalik võtta koeproov ehk biopsia, mis saadetakse laborisse uuringule. Koeproov võetakse enamasti algkoldest, mõningatel juhtudel metastaasikoldest. Patoloog hindab mikroskoobi all saadud kasvajakudet, et määrata haiguse morfoloogiline alatüüp. Sarkoomi puhul saadakse kõige sagedamini koeproov jämenõelbiopsiaga. Enamasti määratakse UH, vahel harva KT abil kindlaks kasvaja asukoht, tuimestatakse proovi võtmise piirkond ning võetakse nõelaga mitu proovitükki. Oluline on biopsiakoht märgistada, kas tätoveeringu või lõikega, et hilisema ravikäigus saaks see koht ka eemaldatud. Sellega vähendatakse riski haiguse lokaalseks taastekkeks. Kui sellisel viisil koeproovi saada ei õnnestu, siis on vajalik kirurgiliselt üldnarkoosis kasvajast koetüki võtmine või kogu kasvaja eemaldamine.
Selleks, et edasine ravi oleks võimalikult edukas, on vajalik täppisdiagnostika. Lõpliku morfoloogia aluseks on histoloogiline uuring koos immuunhistokeemiliste värvingutega. 
Patoloogi poolt kirjeldatakse lisaks kasvaja agressiivsuse astet ehk nn ingl k grade. Madala agressiivsusega sarkoomirakud sarnanevad normaalsele rakule ning on aeglasema kasvuga kui keskmise või kõrge agressiivsusega rakud, kus kasv on kiirem ning potentsiaal levida edasi teistesse organitesse suurem.
Luusarkoomide puhul on sageli vajalikud molekulaarsed ja tsütogeneetilised uuringud, et määrata täpsem alatüüp (nt Ewingi sarkoomide puhul FET perekonna, tavaliselt EWSR1, ja ETS perekonna transkriptsioonifaktorite määramine). Sellisel juhul saadetakse materjal välismaale konsultatsiooniks.

Kõige sagedasemad luusarkoomi histoloogilised alavormid on:

  • Osteosarkoom – tekib osteoblastidest, esinedes kõige sagedamini jäsemete pikkades luudes (reieluus);
  • Kondrosarkoom – tekib kõhrerakkudest, esinedes kõige sagedamini vaagnaluudes ja roietes;
  • Ewingi sarkoom – tekib kõige sagedamini vaagna-, pikkades toruluudes või roietes;
  • Kordoom – tekib enamasti lülisambas, andes harva kaugsiirdeid;
  • Hiidrakuline luusarkoom – tekib enamasti jäsemete pikkades luudes (põlve ümber). On reeglina healoomulise kuluga, tekitades lokaalset luu hävimist ning andes üliharva kaugsiirdeid;

 

Sarkoomi staadiumid                                                                             

Oluline prognoosi määrav faktor on haiguse staadium ehk vähi levik kogu kehas. Kõige laialdasemalt kasutatakse staadiumi määramisel TNM süsteemi, kus T tähistab algkolde suurust ning levikut ümbritsevatesse kudedesse, N algkoldele lähedaste lümfisõlmede haaratust ja M siirete ehk metastaaside olemasolu teistes organistes. 

I-III staadium: haigus piirdub algkoldega
IV staadium: haigus on levinud ümbritsevatesse lümfisõlmedesse või on andnud siirded teistesse organitesse

Staadium on oluline edasise raviplaani koostamiseks. Mida väiksem on staadium, seda parem on prognoos.

 

Luusarkoomide ravi kohta lugege lähemalt siit.