Pealehele
Kui kasvajate molekulaarset iseloomustamist üksikute geenimuutuste osas on onkoloogilises diagnostikas ning sihtmärklaudravi planeerimisel kasutatud juba 10 aastat, siis viimastel aastatel on kliinilisse praktikasse juurdumas kasvajate paneeltestimine.
Antud testidega on võimalik samaaegselt profileerida sadu erinevaid geneetilisi muutusi nii kasvajakoest kui ka verest. Kasvajate geenitestid võimaldavad hinnata haiguse prognoosi, täpsustada diagnoosi, teha patsiendist lähtuvaid personaliseeritud ravivalikuid ja hinnata kasvajatega kaasnevat perekondlikku riski patsiendi järeltulijatele. Enim on paneeltestimine kliinilises praktikas rakendatav kopsu-, kolorektaal-, munasarja-, eesnäärme- ja rinnavähi puhul, lisaks ka hematoloogilistel kasvajatel. Küsimustele vähi geenitestide kohta vastas PERHi onkoloogia-ja hematoloogiakliiniku onkoloog ja Tartu Ülikooli vanemteadur Anu Planken.
Mille poolest paneeltestid üksikgeeni testidest erinevad?
Paneeltestid võimaldavad uurida samaaegselt hulgaliselt erinevaid molekulaarseid markereid nii kasvajakoest kui ka verest – sealhulgas geenide mutatsioone, koopiaarvude ja üksiknukleotiidide alteratsioone, fusioone kui ka immuunstaatuse profileerimist.
Kui muidu on iga kasvajalise molekulaarse muutuse jaoks väljatöötatud eraldi üksiktest, kasutades erinevaid tehnoloogilisi lähenemisi (PCR, FISH-analüüs, immunohistokeemia), siis paneeltesti puhul on võimalik korraga analüüsida sadu erinevaid muutusi samaaegselt ning see baseerub nn uue-põlvkonna sekveneerimise metoodikal (next-generation sequencing - NGS). On olemas nn sihtpaneele, mis võimaldavad uurida 40–50 kliiniliselt olulist geeni, mille osas on väljatöötatud ka sihtmärklaud ravimid, kuid teisalt on praktilises kasutuses ka testid, kus saab uurida korraga 300–400 geenetilist muutust ning mis võimaldavad väga põhjalikku kasvaja molekulaarset iseloomustamist. Kuigi hetkel on üksiktestimine veel odavam ja kiirem ning paneeltestid on Eestis patsiendile tasulised, siis lähiaastatel kliinilise vajaduse kasvades ning uute ravimite lisandudes on teatud kasvajapaikmete puhul ilmselt kulutõhusam ja kliiniliselt informatiivsem üleminek paneeltestimisele.
Üksiktestide puhul on sageli probleemiks kasvajakoe vähesus (eriti juhtudel, kus anatoomiliselt on problemaatiline piisava hulga biopsiamaterjali võtmine) mistõttu materjali ei pruugi jätkuda kõigi vajalike üksiktestide tarvis. Paneeltesti puhul saab kogu molekulaarse informatsiooni korraga samast materjalist (DNAst või RNAst).
Kas üks paneel on ühele paikmele?
Ei, paneelid on universaalsed ehk kõigi soliidtuumorite puhul kasutatakse ühte ja sama paneeli. On olemas mõned suunatud paneelid, näiteks kopsuvähi kontekstis, kuid samad paneelid on relevantsed ka teiste kasvajate puhul. Lai paneeltestimine ei sõltu kasvaja paikmest, välja arvatud hematoloogilised kasvajad, millele on väljatöötatud eraldi paneelid, kuna hematoloogiliste kasvajate muutused suures osas siiski erinevad soliidtuumoritel esinevatest muutustest.
Kui kiiresti testile vastus saadakse?
Oleneb metoodikast, tootjast ja testimise protseduurist. Kui üksikuid molekulaarseid muutuseid testivad Eestis kõik kolm vähiraviga tegelevat keskust, siis paneeltestimist teeb vaid Tartu Ülikooli geneetikakeskus, kus on olemas vastav aparatuur ja kompetents, nii analüüsiks kui ka tulemuste interpretatsiooniks. Koostöös raviarstiga on võimalik ka patsiendist lähtuv individuaalne konsultatsioon ning eelnevate diagnostiliste uuringute korrelatsioon NGS analüüsi tulemustega.
Teine variant on saata proov analüüsimiseks vastavat teenust osutavale ettevõttele välismaal (pakkujaid on erinevaid nii Euroopas kui ka USAs), kus tehakse paneeltestimine ja ka tulemuste interpretatsioon ning raviarstile väljastatakse nn kliiniline raport, kus on esitatud kõik olulised molekulaarsed muutused, neile vastavad tõenduspõhised ravimid ja nende puudumisel informatsioon võimalike eksperimentaalsete ravimite ning maailmas läbiviidavate kliiniliste uuringute kohta. Vastus tuleb umbes paari nädala kuni kuuga.
Kui ravi on juba alustatud, siis testi vastuste pealt täpsustatakse seda?
Kasvajate molekulaarne testimine on pidevas arengufaasis. Hetke seisuga on tõenäosus kliiniliselt relevantseid muutusi paneeltestimise käigus leida 10–20% ning sihtmärklaudravi on näidustatud vaid 10% vähijuhtudest. Samuti võib leida küll molekulaarseid muutuseid, kuid ei pruugi olla vastavat ravimit või ei pruugi antud ravim olla Eestis kättesaadav. Kuid pidevalt lisanduvad uute kliiniliste uuringute tulemused ning lähiaastatel tõusevad ennustatavalt vastavad arvud oluliselt.
Kuna haigekassa paneeltestimist ei kompenseeri, siis rakendame hetkel paneelteste pigem juhtudel, kui patsiendi ravivõimalused on ammendunud, kuid tema üldseisund on endiselt hea ja ta võiks onkoloogilist ravi rahuldavalt taluda ning kui patsiendil endal on võimalik testimise eest tasuda. Otsus tehakse patsiendi ja raviarsti koostöös ning testimisele eelneb põhjalik informeerimine uuringu kasu ja tulemuste võimaliku relevantsuse kohta.
Mis suurusjärgus on paneeli hind?
Hind jääb sõltuvalt testist 1500–2000 euro vahele. Hinnad on individuaalsed ja neid tuleb tootjatelt otse küsida, mille peale tehakse haiglatele konkreetsed pakkumised. Mida rohkem teste tellitakse, seda odavamaks need tulevikus lähevad, samuti mõjutab hinda ka tehnoloogia pidev areng ning kättesaadavus.
Kui palju Teie olete neid teste teinud?
Paneeltestimine on hetkel kliiniliselt relevantne siiski vaid kaugelearenenud kasvajate kontekstis ja teatud kasvajapaigete puhul (peamiselt kopsu-, kolorektaal-, prostata-, munasarjavähk ning mõned harvaesinevad või teadmata algkoldega kasvajad).
Kuna siiani ei ole veel avaldatud ulatuslikke tõenduspõhiseid uuringuid ning ei ole väljatöötatud ka ühtseid ravijuhiseid, millistel juhtudel ja milliste kasvajapaigete puhul on testimisest reaalset kliinilist kasu patsiendi jaoks igapäevapraktikas, siis onkoloogidena oleme igapäevatöös paneeltestimist kasutanud peamiselt uuringute raames ja üksikjuhtudel patsiendi ostetud tasulise teenusena. Hematoloogias on paneeltestimine juba rutiinses kasutuses, kuna on väga palju muutuseid, mida tuleb nagunii vaadata – siin tuleb paneel kulutõhusam kui üksiktestid.
Erialaselts on teinud haigekassale taotluse antud testide kasutuselevõtuks ka teatud soliidtuumorite puhul, kuid hetkel on pooleli kulutõhususe analüüsid ja haigekassa veel menetleb vastavat temaatikat.
Augustis ilmusid ka Euroopa Onkoteraapia Ühingu (ESMO) esimesed soovitused paneeltestide kliinilise rakendatavuse kohta, mis annavad meile samuti suuniseid antud valdkonna arendamiseks ning juurutamiseks Eesti kontekstis.
Millal need testid end ei õigusta?
Varases staadiumis kasvajate puhul ning kasvajate puhul kus reeglina ei esine olulisi kliiniliselt relevantseid molekulaarseid muutusi. Samuti ei õigusta need end juhul, kui patsiendile sobivad rutiinsed ravivõimalused on olemas ning kontekstis kus kasvaja progresseerub kiiresti või patsiendi üldseisund ei võimaldaks vastavat sihtmärklaud ravi teostamist.
Millist meeskonda vajab sellise testi tulemuste lugemine?
Soovitav on antud testide juurutamise käigus asutada ka nn. kasvajate molekulaarne konsiilium, kuhu kuuluvad onkoloogid, patoloogid, kliinilised geneetikud, geenitehnoloogid ning molekulaarbioloogid.
Kuigi testimise teostab vastava väljaõppe saanud spetsialist siis tulemuste interpretatsiooniks ning kliinilise konteksti mõistmiseks oleks hädavajalik antud erialadevaheline koostöö ning kompetents. See meeskond paneb kokku patsiendi kliinilise pildi - tausta, kõik kasutatud tavapärased diagnostilised meetodid ja molekulaarse sekveneerimise tulemuse. Seejärel saab patsiendile individuaalselt läheneda. Välismaalt sisse ostetavate testide puhul antakse enamasti koos analüüsi vastusega kaasa ka interpretatsiooni raport koos võimalike sobivate ravimite ning kliiniliste uuringute tulemustega.
Kui palju on Teie praktikas need testid raviotsuseid mõjutanud?
Kuna antud paneeltestid on kliinilisse praktikasse tulnud viimaste aastate jooksul ja kuna haigekassa neid hetkel ei kompenseeri, siis kasutatakse neid üsna vähe. Sageli ei võimalda ka patsiendi kiiresti halvenev seisund uut ravi või ei ole konkreetset ravimit võimalik Eestisse saada. Arvestades Eesti pilti, siis ei ole paljud ravimid kättesaadavad, ei ole ka ravimiuuringuid ega ravimiuuringute võrgustikku, kuhu neid patsiente suunata. Selline olukord eeldab arsti ja patsiendi enda proaktiivset tööd, et ravimeid ja uuringuid otsida ning on oluline lisakoormus arsti jaoks. Samas on molekulaarne onkoloogia ja patsiendi personaliseeritud diagnostika ning ravi kindlasti onkoloogia lähitulevik ning antud valdkonna arenedes lähiaastatel kujuneb paneeltestimisest kindlasti ka rutiinne praktika ja igapäevatööks vajalik tööriist.
Violetta Riidas, Meditsiiniuudiste toimetaja
Artikkel on ilmunud 08.12.2020 Meditsiiniuudiste väljaande paberkandjal, vaata lisaks www.mu.ee.