Pealehele
Pigmendirakke esineb arenguliselt ka teistes kudedes kui nahk: konjuktiiv, horoid ning limaskestad suus, ninas, söögitorus, sooles ja kusesuguteedes. Neist paikmetest areneb hinnanguliselt 3% juhtudest ka melanoomi kolle.
Põhja-Eesti Regionaalhaigla üld- ja onkokirurgia keskuse dermatoveneroloog-vanemarst Marina Teras kirjutab väljaspool tavalokalisatsiooni paiknevast melanoomist.
Pigmendirakke esineb arenguliselt ka teistes kudedes kui nahk: konjuktiiv, horoid ning limaskestad suus, ninas, söögitorus, sooles ja kusesuguteedes. Neist paikmetest areneb hinnanguliselt 3% juhtudest ka melanoomi kolle.
Silma horoidkihis koos retinaalepiteeliga, tsiliaarkehas ja iirises võib tekkida maliigset transformeerumist. Statistika järgi küll väga harva: 4,3 juhtu miljoni elaniku kohta. Vanuselis–sooline jaotuvus: >60a valdavalt, M=N, >98% heledanahalistel. Etioloogiliselt ebaselge, kuid põhjuseks peetakse kroonilist UV–kiirgust. Kuigi molekulaarselt pole leitud tüüpilist UV–kahjustusele iseloomulikku mutatsiooni tüüpi ehk kui UV kahjustus ka on etioloogiline faktor, siis toimib see mingil muul teel. Pigmentneevused silmas on samuti üks võimalus melanoomi arenguks, eriti mõnes rahvusgrupis.
Haigust diagnoositakse kas kliiniliselt või biomikroskoobi ja oftalmoskoopiaga. Algkolded on küll ravile hästi alluvad spetsiifilise termo- või radioteraapiaga, kuid võivad lõppeda ka silma enukleatsiooniga. ~50% areneb siiski metastaatiline (MTS) protsess mitu aastat hiljem ja eelkõige dissemineeruvad hematogeenselt otse maksakoesse 90% jm elutähtsatesse organitesse. Elulemus on väga madal, <1a, raviefektiivsus minimaalne, ühe aasta elulemus maksa MTS korral 10–15%, muude MTS korral 19–28 kuud.
Limaskestad ja akraalregioonid
Limaskestad ja akraalregioonid on veel üks piirkond, kuhu MTSd võivad sattuda: suu limaskest, nasofarüngeaal regioon, nina limaskest, söögitoru, genitaal–uroloogilised (GU) regioonid ja anorektaalne limaskest. Vastavat protsentuaalset jaotuvust võiks laias laastus jagada nii: pea-kaela regioonis 55%, genitaalidel 18% ( enamik neist naiste kuse- ja suguteed 89,4%, meeste kuse- ja suguteed 6,6%), gastrointestinaalselt üliharva, anorektaalregioonis 24% ja kusetraktis 3–4% . Haigete keskmine vanus on üsna kõrge: enamasti >64aastased, anorektaal regiooni melanoomi korral siiski >54 aastat ja naiste GU kasvajate puhul >80 aasta.
Kui vaadata suhestumist kõikidesse melanoomi kolletesse, siis pea- ja kaelapiirkonna melanoomid moodustavad väga vähese haaratuse, kõigest 0,8–3,7% . Sel juhul on enim haaratud nina, paranasaalsed siinused, suu limaskest, kõri ja hingetoru. Ei saa jätta märkimata, et ~20% populatsioonist esineb melanotsüüte ka normipäraselt selles piirkonnas.
Lokalisatsiooni eripärade ja kaebuste vähesuse tõttu jäävad nende regioonide kasvajad tihti liiga hilja diagnoositute valdkonda ja see kajastub paraku ka elulemuses, mis kaldub olema ~10–30% 5 aasta jooksul esmasdiagnoosimisest.
Riskifaktorid haiguse tekkeks viitavad enam sama regiooni immuunsupressioonile, ärritavatele faktoritele, põletikulisele bakteriaalsele ning viiruslikule foonile.
Geneetiline polümorfism
Melanoomile on iseloomulik ka geneetiline polümorfism, mis avaldub nii hereditaarsetes kui ka sporaadiliste geenimutatsioonide tekkes ja on paljuski muidu naha UV kahjustuse tunnustega. Vajalik on ka korraga mitme mutatsiooni teke, et kasvaja formeeruks.
Limaskestade melanoomid on mutatsiooni tüübilt naha melanoomist eristuvad, mis lõppkokkuvõttes kajastub hiljem just vajaliku ravimi valikus. Enim esinevad mutatsioonid on geenides KIT (kuni 35% olenevalt limaskesta lokalisatsioonist), NRAS (12–21%), BRAF (ainult 8,3% mittegenitaalsetel limaskesta MM, naiste GU 26%). PD–1 ja PD–L1 on samas üsna hästi ekspresseeritud marker naiste genitaalselsetel melanoomidel (44%) ja sarnane naha melanoomi olukorraga.
Palju on uuritud ka melanotsüütide tüvirakkude teemat, mille puhul tekkivad tsütogeneetilised muutused viivad maliigse fenotüübi arengule. Melanoomi tüvirakkude populatsiooni on kirjeldatud ja seostatud vastutavatena tuumori progressiooni, immunoevasiooni, ravimresistentsuse tekke ja metastaseerumisega. Tuumorirakkude populatsioon on dünaamiline, kuid võib olla mõjutatud paljude faktorite poolt, nagu kasvaja mikrokeskkond ja somaatilised muutused. Samas on need rakud vähese immunogeense profiiliga, mistõttu nad on nii immuunsüsteemile raskesti kättesaadavad kui ka raviefektiivsust häirivad ja on aluseks uuteks märklaudadeks ravistrateegiate disainimisel. Siia gruppi võib lisada ka juhtumid, mille puhul algkollet ei leitagi metastaseerumise hetkeks ehk algkolle võis olla kus iganes piirkonnas, kus arenes transformeerunud maliigne melanoomi rakukogum ning võis antud hetkeks juba näiteks nahalt regresseeruda.
Spontaanne melanoomi regressioon on enamasti immuun–põhjustatud nii rakulise kui ka humoraalsete immuunmehhanismide toel. Alternatiivsete mehhanismidena on kirjeldatud arenguliselt ektoopiliste melanotsüütide maliigset transformatsiooni kus iganes jäänukina nad asetsevad ja migreeruvad või ka tavalise pigmentneevuse rakkudest, mis migreerudes dreneerivasse lümfisõlme muutuvad patogeenseks. Samas reas kirjeldatakse ka melanotsüütide patoloogilist diferentseerumist pluripotentsetest tüvirakkudest kas nahaaluskoes, lümfisõlmedes või mujal vistseraalorganites.
Ravi enamasti kirurgiline
Enamikel juhtudel piirdub ravi lihtsa kirugilise esmaskolde ja perifeerse haaratuse elimineerimisega. 92% haigetest sellega ravi piirdubki, kuid võtmeküsimuseks haiguse edasise kulu ja ravi puhul on melanoomi levik põhikoldest kaugemale.
Selleks, et melanoomi rakud metastaseeruks, tuleb neil tsirkuleerivail tuumori rakkudel läbida mitu arengut ja leviku etappi, olles samal ajal immuunsüsteemi poolt pideva rünnaku objektiks. Arvatakse, et enamik neist rakkudest hävitatakse, kuid kahjuks mitte kõik. Melanoom metastaseerub põhiliselt lümfaatiliselt või hematogeenselt ja pole kohta, kuhu see ei või levida ja pole ajalist limiiti, millal see ei või tagasi tulla. Väljendid “tervenemine sellest haigusest või ravisime teid terveks” on melanoomi kontekstis alati kahtlased. Vaatamata sellele, et pikka aega on olnud frustreerivad ravitulemused süsteemravi vajaduse korral, on tänaseks arusaam sellest haigusest teinud olulise sammu edasi ja sellega koos ka ravi tulemuslikkus.
Süsteemravi osas on viimastel aastatel ravimivalik oluliselt laienenud ja põhineb kasvajarakkude mutatsiooni tüüpidel, immuunmarkeritest (BRAF V600, MEK, KIT mutatsioon, immuunkontrollpunktide vastased blokaatorid CTLA-4 ja PD-1/PD-L1 antikehad, nende kombinatsioonid omavahel jt), haigete immuun-staatusest, üldseisundist. Raviefektiivsus on ka tuntavalt paranenud protsentuaalselt teatud ravimite grupis ning ajalises kontekstis, kuid endiselt ei saa rääkida väga headest ravitulemustest ja üldise elulemuse paranemisest valdaval osal seda ravi saanutel. Ikkagi esineb tagasilööke ja raviresistentsust. Negatiivse poolena tooksin esile ka ravi kolossaalset hinnatõusu.
Uuemad ja mitmes riigis kasutust mitte leidnuna on kombinatsioonid onkoviraalsetest ravimitest süsteemravimitega ja ka otse koldesisene onkoviraalne ravi, mis on samuti suuri lootusi andev ja võimalusi avardav. Ka meil Eestis kasutuses olev niširavi hulka kuuluv jäseme lokoregionaalne kemoteraapiline infusioonravi ei jää oma kaugtulemustelt alla muudele süsteemravidele sama grupi haigete puhul. Teatud juhtudel, küll valdavalt palliatiivsetel eesmärkidel, on endiselt kasutuses ka kiiritusravi, mis võib samas evida ka üldist immuun–stimuleerivat efekti nendel haigetel ja teatud lokalisatsioonides olla ka ainukeseks destruktiivse iseloomuga ravimeetodiks. Melanoomi kontekstis on iga uus ravivõimalus väga tervitatav.
Artikkel on ilmunud 5. mail Meditsiiniuudiste paberväljaandes ning avaldatud koduleheküljel aadressil: www.mu.ee/uudised/2020/05/08/melanoom-voib-paikneda-ka-valjaspool-tavalokalisatsiooni